Tn Iskandar, Lk, 62 tahun dengan diagnosa Low Back Pain ec Spondilosis Lumbalis + Dispepsia + AKI

dd CKD (Raber)

KU : Nyeri punggung bawah

T : Hal ini dialami pasien sejak 2 bulan yang lalu sebelum masuk RS, dan semakin memberat dalam 1
bulan terakhir. Nyeri bersifat lokal di punggung bawah, nyeri menjalar ke tungkai bawah tidak
dijumpai. Nyeri semakin bertambah saat pasien sedang beraktivitas. Nyeri tidak memberat dengan
batuk, bersin atau mengedan. Riwayat nyeri seperti tertusuk jarum (-), rasa seperti panas (-), kebas-
kebas (-). Riwayat mengangkat benda berat dalam waktu yang lama disangkal, riwayat jatuh atau
trauma (-). Riwayat demam (-), batuk (-), sesak nafas (-). Riwayat penurunan nafsu makan dan
penurunan berat badan (-). Riwayat penyakit tumor (-). BAK dan BAB dalam batas normal. Riwayat
nyeri ulu hati (+) sejak 3 bulan ini bersifat hilang timbul, memberat dalam 1 minggu ini. Riwayat mual
dan muntah (+) sebanyak 5x berisi makanan yg dimakan.

RPT: Dispepsia

RPO: antasida

Pemeriksaan Fisik

Status Present

Sens : CM

TD : 128/83 mmHg

HR : 86 x/min, reguler       

RR : 20 x/min

T : 36.8 °C

VAS : 4-5

SpO2 : 99-100% room air

Pemeriksaan Neurologi

N Kranialis II, III: Pupil bulat isokor,  ⌀ 3 mm/ 3 mm, refleks cahaya (+/+)

N III, IV, VI: Gerakan bola mata (+/+)

N V: Buka tutup mulut (+)

N VII: Sudut mulut simetris

N IX, X: Uvula medial

N XII: Lidah dijulurkan medial

Refleks Fisiologis

B/T : ++/++    ++/++

KPR/APR : ++/++    ++/++

Refleks Patologis

H/T : -/-    -/-

Babinski : -/-

Kekuatan Motorik :

ESD/EID : 55555/55555

ESS/EIS : 55555/55555

Pemeriksaan nyeri radikuler :

Lasegue (SLR) test -/-

Bragard test -/-

Sicard test -/-

Crossed Lasegue (crossed SLR) test -/-

Kernigue test -/-

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Darah rutin (18/06/2022)

Hb/Ht/Leu/Tr: 13.5/38.3/7.960/212.400

Na/K/Cl: 139/4.0/101

GDS : 91

Ur/Cr: 75/1.4

Kolesterol total /HDL/LDL: 192/50/114

Trigliserida: 143

As urat: 7.1
Pemeriksaan Radiologi

Ro Lumbosakral AP/L (18/06/2022) :

Struktur tulang baik, alignment baik, tidak tampak listhesis

Tidak tampak kompresi vertebra

Tampak osteofit multipel pada aspek anterior korpus vertebra lumbosakral

Tidak tampak lesi litik, sklerotik maupun destruksi tulang

Tidak tampak penyempitan diskus maupun foramen intervertebralis

Sacroiliac joint kanan dan kiri tampak baik

Soft tissue tampak baik

Kesan: Spondilosis lumbalis

Diagnosis

Low Back Pain ec Spondilosis Lumbalis + Dispepsia fungsional dd organik + AKI dd CKD

Terapi

-Bed rest

-IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/i

-Inj Ranitidin 50mg/12jam

-Inj Ketorolac 30mg/8jam

-Eperison HCl 3x1

-Simvastatin 1x20mg

-Vit B Kompleks 3x1

-Sucralfat syr 3xCI

-Fisioterapi