MINI CEX

Osteoarthritis

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Saraf
RSUD Sunan Kalijaga Demak

Disusun oleh:
Alinda Ardelia
(30101800013)

Pembimbing :
dr Sri Suwarni Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2022
 Minicex dengan judul :
“Osteoarthritis”

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusun Oleh:
Alinda Ardelia (30101800013)

Telah disetujui oleh Pembimbing:

Nama pembimbing Tanda Tangan

dr Sri Suwarni Sp.S .............................

2
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn.K
Umur : 64 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Loireng, Demak
Ruangan : Poli Saraf
No. RM : KLJG012XXX

II. DATA DASAR

 Anamnesis
a. Keluhan Utama : Nyeri pada lutut
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
 Onset : dimulai ± 6 bulan yang lalu
 Lokasi : Lutut kanan dan kiri
 Kronologi :
Tn K usia 64 tahun datang ke Poli Saraf RSUD Demak pada
tanggal 23 November 2022 jam 18.00 dengan keluhan nyeri
pada kedua lutut. Keluhan dirasakan sejak 6 bulan yang lalu
pada lutut kiri, keluhan lama kelamaan bertambah parah dan
pada 1 minggu yang lalu lutut kanan juga mengalami nyeri
yang sama. Nyeri dirasakan seperti ditusuk- tusuk dan tidak
menjalar. Pasien mengatakan keluhan memberat saat
digunakan untuk berjalan, naik turun tangga, dan beraktifitas
dan keluhan membaik saat pasien istirahat dan tiduran. Pasien
merasa nyeri lutut menganggu aktivitas saat berjalan, sholat,
dan melakukan aktivitas.
 Keluhan lain : Nyeri Kepala (-) Mual (-), Muntah (-),
Sesak Nafas (-) BAB dan BAK normal.
 Kuantitas : Keluhan dirasakan terus menerus dan
mengganggu aktifitas sehari- hari

3
  Kualitas : Nyeri dirasakan seperti ditusuk- tusuk pada
lutut kanan dan kiri.
 Faktor Memperingan : Nyeri berkurang saat pasien
istirahat dan tiduran.
 Faktor Memperberat : Saat digunakan untuk berjalan, naik
turun tangga, dan beraktifitas.

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat keluhan serupa : (-)
- Riwayat hipertensi : (-)
- Riwayat kolesterol : (-)
- Riwayat diabetes melitus : (-)
- Riwayat trauma : (-)
- Riwayat penyakit jantung : (-)
d. Penyakit Keluarga :
- Keluhan serupa : (-)
- Stroke : (-)
- Hipertensi : (-)
- Diabetes melitus : (-)
e. Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien merupakan wiraswasta dan
pembayaran RS menggunakan BPJS NON PBI.

A. Data Obyektif
a. Status Present
Kesadaran : Komposmentis
GCS : E4M6V5
TD : 170/94 mmHg
N : 80x/menit, reguler, isi tegangan cukup
RR : 20 x/menit
Suhu : 36.00 C
SpO2 : 99%

4
 b. Status Internus
Status Generalis
- Kepala : Mesocephal
- Wajah : Simetris (+), edema (-)
- Mata : Refleks cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), konjungtiva
anemia (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor 3mm/3mm
- Hidung : Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-), sesak nafas (-)
- Telinga : Serumen (-), nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-),
- Mulut : Sianosis (-)
- Leher : Pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)

Thorax :
Inspeksi :
- Pergerakan dinding dada simetris
- Retraksi intercostal (-)
- Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
- Palpasi : stem fremitus dextra et sinistra simetris (+/+)
- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
- Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen :
- Inspeksi : supel, datar
- Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan splen tidak teraba, ballotement (-)
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : bising usus (+)

Extremitas :
Superior Inferior
 Akral dingin -/- -/-
 Akral sianosis -/- -/-
 Oedem -/- -/-
 Capillary refill <2”/ <2” <2”/ <2”

5
 c. Status Neurologis
a. Pemeriksaan rangsang meningeal dan tanda peningkatan TIK
 Kaku kuduk : (-)
 Kernig : (-)
 Brudzinki : (-)
 Nyeri kepala : (-)
 Kejang : (-)
 Muntah : (-)
b. Pemeriksaan nervi craniales
Nervus Kranialis Kanan Kiri
N. I (Olfactorius)
Daya Penghidu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.II (Opticus)
a. Daya penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
b. Lapang pandang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
c. Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
d. Buta Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.III (Oculomotorius)
a. Ptosis DBN DBN
b. Lagophtalmus DBN DBN
c. Gerak mata keatas DBN DBN
d. Gerak mata kebawah DBN DBN
e. Gerak mata media DBN DBN
f. Ukuran pupil 3 mm 3 mm
g. Bentuk pupil Bulat, reguler Bulat, reguler
h. Reflek cahaya direct (+) (+)
i. Reflek cahaya indirect (+) (+)
j. Diplopia (-) (-)
N.IV (Troclearis) :
a. Gerak mata lateral DBN DBN
bawah
b. Strabismus konvergen (-) (-)

6
 c. Diplopia (-) (-)
N.V (Trigeminus)
a. Menggigit DBN DBN
b. Membuka mulut DBN DBN
c. Sensibilitas DBN DBN
d. Reflek kornea DBN DBN
e. Trismus DBN DBN
N.VI (Abducens)
a. Pergerakan mata (ke DBN DBN
lateral)
b. Strabismus konvergen DBN DBN
c. Diplopia DBN DBN
N.VII (Facialis)
a. Mengerutkan dahi DBN DBN
b. Mengangkat alis DBN DBN
c. Menutup mata DBN DBN
d. Sudut mulut DBN DBN
e. Meringis DBN DBN
f. Mecucu/bersiul DBN DBN
g. Daya kecap 2/3 depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.VIII
(Vestibulocochlearis)
a. Suara berbisik DBN DBN
b. Mendengarkan detik DBN DBN
arloji
c. Tes rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
d. Tes weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
e. Tes schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.IX (Glossopharyngeus)
a. Arkus faring DBN
b. Uvula DBN
c. Daya kecap 1/3 belakang Tidak dilakukan

7
 d. Reflek muntah DBN
e. Sengau DBN
f. Tersedak (-)
N.X (Vagus)
a. Arkus faring DBN
b. Daya kecap 1/3 belakang Tidak Dilakukan
c. Bersuara DBN
d. Menelan DBN
N.XI (Accesorius)
a. Memalingkan muka DBN DBN
b. Sikap bahu DBN DBN
c. Mengangkat bahu DBN DBN

N.XII (Hypoglossus)
a. Sikap lidah DBN
b. Menjulurkan lidah DBN
c. Artikulasi DBN

Badan dan Anggota Gerak

Anggota Gerak Atas Kanan Kiri

8
 Sistem motorik :
Gerakan Bebas Bebas
Kekuatan 555 555
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
Sistem sensorik :
Sensibilitas
-Taktil Normal Normal
-Nyeri Normal Normal
-Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-Diskriminasi 2 titik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Biceps ++ ++
Refleks Triceps ++ ++
Anggota Gerak Bawah Kanan Kiri
Sistem motoric
Gerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5-5-5- 5-5-5-
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
Klonus Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Sistem Sensoris :
Sensibilitas
-Taktil Dbn Dbn
-Nyeri Dbn Dbn
-Thermi Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
-Diskriminasi 2 titik Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Refleks Patella ++ ++
Refleks Achiles ++ ++
Reflek Patologis
Babinski (-) (-)
Hoffman (-) (-)
Rangsang Meningeal

9
 Kaku Kuduk (-) (-)
Kernig sign (-) (-)
Brudzinski I (-) (-)
Brudzinski II (-) (-)
Rangsang Radikuler
Tes Laseque >70o >70o
Tes Patrik (-) (-)
Tes Kontra Patrik (-) (-)
Pemeriksaan Lutut
Pembengkakan (-) (-)
Suhu DBN DBN
Edema (-) (-)
Fungsio Lesa (-) (-)
Krepitasi (+) (+)
ROM (-) (-)

Fungsi Vegetatif
- Miksi : Dalam batas normal
- Defekasi : Dalam batas normal

B. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah Lengkap
2. X Photo Genue Dextra et Sinistra AP-Lateral

C. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinis : Atralgia Genue Dextra et Sinistra
Diagnosis Topis : Articulation Genue Dextra et Sinistra
Diagnosis Etiologi: Osteoathritis Genue Bilateral

Diagnosa Banding :
 Patellofemoral Pain Syndrome
 Patellar tendonitis

10
D. TERAPI
Medikamentosa
 Kalium Diklofenak 2 x 25 mg
 Neurotropic Vit 3 x 1 tablet
 Diazepam 2 x 2 mg
 Mecobalamin 2 x 500 mg
 Glucosamin 2 x 500 mg

Non Medikamentosa
 Menurunkan berat badan berlebih
 Mengurangi aktivitas beban pada lutut dan tungkai
 Konsul Sp. KFR : Fisioterapi

E. EDUKASI
1. Edukasi mengenai penyakit Osteoarthritis kepada pasien dan keluarga baik
penjelasan tentang penyakit, gejala, prognosis, dan pengobatan
2. Menghindari aktivitas beban yang berlebih pada tungkai
3. Menyarankan untuk mengurangi berat badan jika pasien memiliki status gizi
obesitas
4. Edukasi pasien untuk modifikasi life style
5. Motivasi kepada pasien dan keluarga agar sabar, tawakal serta ikhlas dalam
berobat, tidak boleh menyerah dengan penyakit
6. Anjuran pada keluarga agar terus memotivasi pasien untuk sembuh dan
membantu pasien dalam melakukan activity daily life-nya
7. Penjelasan kepada pasien dan keluarga harus rutin kontrol baik di poli saraf
dan rehabilitasi medik

F. PROGNOSA
Ad vital : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsional : dubia ad bonam

11