Tn.

Jauhari Nasution, 60 tahun dengan diagnosa Disatria ec TIA + HT stage II + Hiponatremi (DPJP)

KU : Bicara pelo

T : Hal ini dialami pasien sejak 5 jam sebelum masuk RS dan sudah mengalami perbaikan saat di IGD
RS, yang dirasakan secara tiba-tiba. Riwayat Keluhan bicara pelo sebelumnya dijumpai. Riwayat
pandangan ganda (-), oyong (-), kebas-kebas(-). Riwayat nyeri kepala (-), muntah proyektil (-), kejang
(-). Riwayat stroke sebelumnya tidak dijumpai. Riwayat hipertensi diketahui sejak 3 thn dengan
pengobatan teratur. Riwayat DM tipe 2 disangkal. Riwayat Penyakit jantung disangkal.

RPT: Hipertensi

RPO   : Amlodipin

Pemeriksaan Fisik

Status Present

Sens : CM

TD : 170/90 mmHg

HR : 80 x/min, reguler       

RR : 20 x/min

T : 36.8 °C

SpO2 : 98%

Pemeriksaan Neurologi

N Kranialis II, III: Pupil  Bulat isokor,  ⌀ 3 mm/ 3 mm, Refleks cahaya (+/+)

N III, IV, VI: Gerakan bola mata (+/+)

N V: Buka tutup mulut (+)

N VII: Sudut mulut simetris

N IX, X: Uvula medial

N XII: Lidah dijulurkan medial

Refleks Fisiologis

B/T : ++/++    ++/++

KPR/APR : +++/++    ++/++

Refleks Patologis
H/T : -/-    -/-

Babinski : -/-

Kekuatan Motorik :

ESD/EID 55555/55555

ESS/EIS 55555/55555

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Darah rutin (09/05/2022)

Hb/Ht/Leu/Tr: 14.30/43.3/8.58/247.000

Na/K/Cl: 118/3.96/83

GDS : 120

Swab Antigen: negatif

Lab Puasa

KGDP/2jamPP: 82/159

HbA1c: 6.3

As urat: 6.4

Kol.total: 235.6

HDL/LDL: 36/167

TG: 215

Diagnosis

Disatria ec TIA + HT stage II

Terapi neurologi

-Bed rest, Head up 30°

-IVFD RL 20 gtt/

-Inj ranitidin 50mg/12jam

- Pletaal 1x100 mg

-Amlodipin 1x10 mg

-Kandesartan 1x8 mg
- Simvastatin 1x20mg

R/ cek lab puasa (KGDP, 2 jamPP, HbA1c, profil lipid, as urat)  dislipidemia

Followan terakhir saat PBJ:

5. Tn. Jauhari Nasution, 60 tahun dengan diagnosa Disatria + Hemiparese Dekstra ec TIA + HT
Terkontrol  yang dirawat di ruang Mahoni 17 (DPJP)

S : riwayat bicara celat, riwayat kelemahan sebelah kanan

O:

Status Present

Sens : CM

TD : 130/80 mmHg

HR : 80 x/min, reguler       

RR : 20 x/min

T : 36.8 °C

SpO2 : 98%

Pemeriksaan Neurologi

N Kranialis II, III: Pupil  Bulat isokor,  ⌀ 3 mm/ 3 mm, Refleks cahaya (+/+)

N III, IV, VI: Gerakan bola mata (+/+)

N V: Buka tutup mulut (+)

N VII: Sudut mulut simetris

N IX, X: Uvula medial

N XII: Lidah dijulurkan medial

Refleks Fisiologis

B/T : ++/++    ++/++

KPR/APR : +++/++    ++/++

Refleks Patologis

H/T : -/-    -/-

Babinski : -/-

Kekuatan Motorik :

ESD/EID 55555/55555

ESS/EIS 55555/55555

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Darah rutin (09/05/2022)

Hb/Ht/Leu/Tr: 14.30/43.3/8.58/247.000

Na/K/Cl: 140/4.78/101 perbaikan

GDS : 120

Swab Antigen: negatif

Diagnosis

Disatria + Hemiparese Dekstra ec TIA + HT Terkontrol

P:

Terapi PBJ

- Pletaal 1x100 mg  kosong jadi aspilet 1x80mg

-Amlodipin 1x10 mg

-Kandesartan 1x8 mg

-Simvastatin 1x20mg

ABCD score: Usia ≥ 60 thn (1) + TDS ≥ 140 atau TDD ≥ 90 (1) + manifestasi klinis ggn bahasa tanpa
kelemahan sesisi (1) + TIA ≥ 60 menit (2) + DM tipe 2 negatif (0) = 5 (skor maksimal 7)  skor ABCD
tinggi  resiko stroke dalam 2, 7, 30, 90 hari pasca TIA  rekomendasi rawat inap

R/ susul hasil lab puasa (KGDP, 2 jamPP, HbA1c, profil lipid, as urat)