Ny.

Katarina Br Gurusinga, Pr, 55 tahun dengan diagnosa Disfagia + Hemiparese Dekstra ec Stroke
Iskemik Rekuren + Hipertensi Emergensi yang dirawat di ruang Mahoni (DPJP)

KU : Sulit menelan

T : Hal ini dialami pasien sejak 1 hari yang lalu, dialami secara tiba-tiba saat pasien sedang aktivitas
ringan. Pasien sebelumnya sedang duduk dan makan siang kemudian pasien lemas dan tersedak. Os
sebelumnya memiliki riwayat stroke berulang sebanyak 3x, dengan keluhan kelemahan anggota
gerak sebelah kanan dan sulit bicara, dan belum mengalami perbaikan sempurna. Riwayat stroke
pertama kali dialami sekitar 4 tahun yg lalu, dan riwayat stroke terakhir dialami sekitar 3 bulan yang
lalu. Riwayat bicara pelo (-), pandangan ganda (-). Riwayat kebas-kebas (-), oyong (-). Riwayat nyeri
kepala (-), muntah proyektil (-), kejang (-). Riwayat hipertensi diketahui sejak 4 tahun yang lalu
dengan pengobatan amlodipin 1x10mg. Riwayat DM tipe 2 dan PJK disangkal.

RPT: Hipertensi

RPO   : Amlodipin 1x10mg

Pemeriksaan Fisik

Status Present

Sens : CM

TD : 200/117 mmHg, MAP 144

HR : 94 x/min, reguler       

RR : 20 x/min

T : 36.7 °C

SpO2 : 98%

Pemeriksaan Neurologi

N Kranialis II, III: Pupil bulat isokor,  ⌀ 3 mm/ 3 mm, refleks cahaya (+/+)

N III, IV, VI: Gerakan bola mata (+/+)

N V: Buka tutup mulut (+)

N VII: Sudut mulut simetris

N IX, X: Uvula medial

N XII: Lidah dijulurkan medial

Refleks Fisiologis

B/T : +++/++    ++/++

KPR/APR : ++/+++    ++/++

Refleks Patologis

H/T : -/-    -/-

Babinski : -/-

Kekuatan Motorik :

ESD/EID 11111/11111

ESS/EIS 55555/55555

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Darah rutin (28/05/2022)

Hb/Ht/Leu/Tr:

Na/K/Cl:

GDS :

Swab Antigen: negatif

Diagnosis

Disfagia + Hemiparese Dekstra ec Stroke Iskemik Rekuren + Hipertensi Emergensi

Terapi neurologi

-Bed rest, Head up 30°

-IVFD RSol 20 gtt/

-Inj ranitidin 50mg/12jam

-Aspilet 1x320mg -> selanjutnya 1x80mg

-Amlodipin 1x10mg

-Vit B Kompleks 3x1

R/ cek lab puasa (KGDP, 2 jamPP, HbA1c, profil lipid, as urat)

Followan terakhir saat PBJ:

5. Tn. Jauhari Nasution, 60 tahun dengan diagnosa Disatria + Hemiparese Dekstra ec TIA + HT
Terkontrol  yang dirawat di ruang Mahoni 17 (DPJP)
S : riwayat bicara celat, riwayat kelemahan sebelah kanan

O:

Status Present

Sens : CM

TD : 130/80 mmHg

HR : 80 x/min, reguler       

RR : 20 x/min

T : 36.8 °C

SpO2 : 98%

Pemeriksaan Neurologi

N Kranialis II, III: Pupil  Bulat isokor,  ⌀ 3 mm/ 3 mm, Refleks cahaya (+/+)

N III, IV, VI: Gerakan bola mata (+/+)

N V: Buka tutup mulut (+)

N VII: Sudut mulut simetris

N IX, X: Uvula medial

N XII: Lidah dijulurkan medial

Refleks Fisiologis

B/T : ++/++    ++/++

KPR/APR : +++/++    ++/++

Refleks Patologis

H/T : -/-    -/-

Babinski : -/-

Kekuatan Motorik :

ESD/EID 55555/55555

ESS/EIS 55555/55555

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

Darah rutin (09/05/2022)

Hb/Ht/Leu/Tr: 14.30/43.3/8.58/247.000

Na/K/Cl: 140/4.78/101 perbaikan

GDS : 120

Swab Antigen: negatif

Diagnosis

Disatria + Hemiparese Dekstra ec TIA + HT Terkontrol

P:

Terapi PBJ

- Pletaal 1x100 mg  kosong jadi aspilet 1x80mg

-Amlodipin 1x10 mg

-Kandesartan 1x8 mg

-Simvastatin 1x20mg

ABCD score: Usia ≥ 60 thn (1) + TDS ≥ 140 atau TDD ≥ 90 (1) + manifestasi klinis ggn bahasa tanpa
kelemahan sesisi (1) + TIA ≥ 60 menit (2) + DM tipe 2 negatif (0) = 6 (skor maksimal 7)  skor ABCD
tinggi  semakin tinggi resiko stroke dalam 2, 7, 30, 90 hari pasca TIA  rekomendasi rawat inap

Skor 0-3  resiko terkena stroke dalam 2 hari 1%  tidak terlalu dibutuhkan observasi di RS kecual
jika ada indikasi lain seperti AF

Skor 4-5  resiko terkena stroke dalam 2 hari 4.1%  perlu dipertimbangkan observasi di RS

Skor 6-7  resiko terkena stroke dalam 2 hari 8.1%  perlu dilakukan observasi di RS

Algoritma terapi : TIA highrisk (ABCD score >= 4 / low risk ABCD score <4) High Risk TIA  dual
antiplatelet aspirin + klopidogrel selama 90 hari, kemudian selanjutnya single antiplatelet