PEMBIMBING: dr. Ririe Fachrina M, Sp.

A(K)

Ayurahayu
Mhd. Khelrian Putra
Khairiati
Nama : An. RV
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 6 Tahun
Berat badan : 16 Kg
Orang Tua : Tn. /Ny.
Tanggal masuk : 29 November 2013

Riwayat klinis
PBM Via IGD pada pukul 18.21 WIB dengan keluhan
demam tinggi. Demam tinggi dan batuk sejak 5 hari
yang lalu.

Tone : anak menolak pemeriksaan dengan kuat
Interactivenes : stupor dan derajat kesadaran respon
dengan nyeri (responsive to painful)
Consalability : pasien sulit untuk berinteraksi ketika
pemeriksaan dan anak menangis
Look/gaze : pandangan tidak fokus. Reflex pupil
positif, isokor kanan dan kiri.
Speech/cry : anak menangis.
Kesan : penampilan terganggu.

Suara napas abnormal : gurgling (-), snoring
(-), stridor (-)
Posisi tubuh abnormal (-)
Retraksi (-)
Napas cuping hidung (-)
Kesan : upaya nafas tidak terganggu

Pucat (-)
Sianosis (-)
Mottling (-)
CRT > 2 detik
Kesan : sirkulasi terganggu
Sirkulasi
N
Kesimpulan : terdapat
gangguan metabolik, ganguan
primer susunan syaraf pusat
atau intoksikasi
Airway :
Evaluasi :
- Look :
Gerakan dinding dada simetris, tidak
terdapat pernafasan napas cuping hidung,
dan penggunaan otot bantu pernafasan.
Dimulut tidak ada darah dan cairan.
-Listen : tidak terdengar suara nafas abnormal.
-Feel : terasa aliran udara keluar dari hidung.
-Kesan :
Airway clear Tidak ada gangguan jalan
nafas
-Tindakan : -
Breathing :
Evaluasi :
Frekuensi pernafasan : 78 kali permenit.
Look : Gerakan dinding dada simetris, tidak terdapat
pernafasan napas cuping hidung, dan
penggunaan otot bantu pernafasan
Listen : Tidak terdengar suara nafas abnormal. Suara
nafas vesikuler.
Feel : terasa aliran udara keluar dari hidung.
Tindakan : pemasangan O
2
nasal kanul 2 L/menit.

Circulation :
Evaluasi :
Frekuensi nadi 148 x/menit, nadi teraba halus, dan
iregular
CRT > 2 detik
Akral dingin
Tindakan :
Pasien dipasang 2 jalur IVFD RL 15 tetes/menit
Dilakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan
darah perifer lengkap, glukosa dan elektrolit.
Pemasangan NGT : warna jernih
Pemasangan kateter urin. Urin inisial 110 cc.
Urin 1 jam pertama 90 cc

Disability :
Evaluasi :
Kesadaran respon terhadap nyeri GCS : E2 V4 M4
Pupil isokor (2 mm/2mm) dan refleks cahaya positif
pada kedua mata.
Motorik : Tangan menggegam, sendi lutut ditekuk.
Pasien seperti orang gelisah, menggaruk2 badan
dan memegang benda disekelilingnya, pandangan
mata tidak fokus.
Kaku kuduk positif.
Kernig sign (D/S : -/+)
Tindakan : -
Eksposure :
Evaluasi :
Suhu : 36.7
0
C
Petechie (-)
Ruam (-)
Hematom (-)
Ikterik (-)




Reevaluasi :

Setelah 15 menit di ukur kembali tanda vitalnya
seperti suhu, pernafasan, CRT dan nadi.
Suhu
2
= 36.9
0
C, RR
2
= 56x/menit, CRT < 2 detik

Anamnesis: (alloanamnesis)
Keluhan Utama
Pasien demam tinggi disertai batuk
RPS :
Sejak 5 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh
demam tinggi. Demam tinggi tidak disertai kejang,
demam naik turun. Batuk berdahak 3 hari sebelum
masuk RS, mencret 2 hari sebelum masuk RS,
mencret 1 kali dalam sehari warna kuning, tidak
ada lendir, tidak ada darah.
Muntah setiap makan, nafsu makan menurun tidak
ditemukan bercak merah pada kulit, gusi berdarah (-),
mimisan (-).

Sebelumnya pasien dirawat di RS Swasta dan di diagnosis
DHF dirawat inap 1 hari namun keluarga pasien meminta
rujukan ke RSUD Arifin Achmad

RPD :
Tidak pernah mengalami demam tinggi sebelumnya
RPK : -
RPO :
RS Swasta
Isprinol 250 mg
Psidii Folium Extract
Ranitidin 25 mg
Obat batuk serbuk (racik)
Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum : Tampak Sakit Sedang.
Kesadaran : Stupor, respon dengan nyeri
Tanda-tanda Vital :
HR : 148x/menit
RR : 56x/menit
T : 36.9
0
C
Kepala :
Inspeksi : DBN
Palpasi : DBN
Rambut : Hitam, tidak mudah di cabut
Mata :
Konjungtiva : Anemis -/-
Sklera : Ikterik -/-
Pupil : Isokor, 2 mm / 2mm
Refleks Cahaya : +/+

Telinga : DBN
Hidung : DBN
Mulut :
Bibir : Sianosis (-), Kering (+)
Leher :
KGB : Pembesaran KGB(-)


Toraks :
Inspeksi : Bentuk dan gerakan dada kiri dan
kanan simetris, tidak ada retraksi
dinding dada.
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Pernafasan vesikuler +/+. Bunyi
jantung I & II normal, bising
jantung (-)
Abdomen :
Inspeksi : Tampak datar
Palpasi : Supel, Organomegali (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Alat Kelamin :
Perempuan, tidak ada kelainan kongenital
Ekstremitas :
Akral hangat, CRT < 2 detik
Edema tungkai (-)
Status neurologis :
Kaku kuduk : -
Tanda kernig -/-
Brudzinsky I : -/-
Brudzisky II : -/-
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Hb : 10.4 gr/dl
Ht : 31.4 %
Eri : 4.200.000 uL
Leu : 13.000 mm (meningkat)
Tromb : 20.000/ul
Ro. Thorax : -
Ct scan : -
Diagnosis klinis : Syok hipovolemik + dengue
syok syndrome

Rencana penatalaksanaan
Pasien indikasi rawat PICU
IVFD RL maintenance
Ranitidin 3 X 15 mg
Pasien perempuan usia 6 tahun rujukan swasta
dengan keluhan utama demam tinggi. Sejak 5
hari sebelum masuk RS pasien mengeluh
demam tinggi. Demam tinggi tidak disertai
kejang, demam naik turun. Batuk berdahak 3
hari sebelum masuk RS, mencret 2 hari sebelum
masuk RS, mencret 1 kali dalam sehari warna
kuning, tidak ada lendir, tidak ada darah.
Muntah setiap makan, nafsu makan menurun tidak
ditemukan bercak merah pada kulit, gusi berdarah (-
), mimisan (-).

Sebelumnya pasien dirawat di RS Swasta dan di
diagnosis DHF dirawat inap 1 hari namun keluarga
pasien meminta rujukan ke RSUD Arifin Achmad

Dari hasil primary survey, didapatkan
RR 78x/menit,
Nadi 148x/menit,
Suhu 36.7
0
C.
Kesadaran pain.
Tindakan awal pasien ini adalah pemasangan
nasal canul O
2
2 Liter, kemudian pemasangan
IVFD RL 15 tpm, pemasangan NGT,
pemasangan kateter urine.
Dari anamnesis harus difikirkan apakah pasien
mengalami kejang demam, epilepsi ataupun
meningitis.
Untuk epilepsi dapat disingkirkan karena
pasien kejang saat demam dimana suhu saat
kejang 39,5
0
C dan sebelumnya pasien tidak
ada riwayat kejang tanpa demam sebelumnya.
Pada secondary survey ditemukan status
neurologis pasien yaitu kaku kuduk +, tanda
kernig -/+, brudzinki I +/+, brudzinki II -/-.
Dari data di atas kemungkinan pasien
mengalami kejang demam juga tersingkir. Hal
ini menguatkan kecurigaan bahwa pasien
mengalami infeksi pada meninges dimana dari
pemeriksaan rangsangan meningeal (+).
Dari anamnesis pasien mengalami batuk dan pilek
yang merupakan gejala awal meningitis bakteri.
Biasanya meningitis akan disertai panas mendadak,
mual, muntah, anoreksia, fotofobia, dan kaku kuduk.
Bila infeksi berat dan terjadi peningkatan tekanan
intrakranial dapat terjadi penurunan kesadaran,
koma, kejang-kejang dan kelumpuhan saraf otak yang
bersifat sementara atau menetap.

Pada anak dengan demam dan kejang, bila
diagnosis kejang demam dan epilepsi telah
disingkirkan, maka diagnosisnya hampir pasti
meningitis atau meningoensefalitis.
Di tambah dari data pemeriksaan penunjang
leukosit pasien meningkat (13.600 mm),
kemungkinan disebabkan oleh bakteri.
Sedangkan pemeriksaan radiologi rontgen dan
CT scan belum dilakukan.