Tn Mukhlis, Lk, 63 tahun dengan diagnosa Hemiparese Dekstra ec Stroke Iskemik + Hipertensi Stage

II + DM Tipe II

O:1 H:1

KU : Riwayat lemah anggota gerak sebelah kanan

T : Hal ini dialami pasien sekitar 8 jam yang lalu sebelum masuk RS, dialami secara tiba-tiba saat
pasien sedang aktivitas ringan. Kemudian kelemahan perlahan berkurang. Keluhan juga disertai
dengan oyong dan pusing berputar yang dialami secara tiba-tiba. Riwayat bicara pelo (-), bibir
mencong (-), pandangan ganda (-), sulit menelan (-), kebas-kebas sebelah badan (-). Riwayat nyeri
kepala yang hebat (-), muntah proyektil (-), kejang (-). Riwayat hipertensi diketahui sejak 2 tahun
yang lalu dengan pengobatan tidak teratur. Riwayat DM tipe II diketahui sejak 1 tahun yang lalu
dengan pengobatan tidak teratur. Riwayat stroke sebelumnya tidak dijumpai. Riwayat
hiperkolesterol, PJK disangkal. Riwayat merokok dijumpai sejak usia muda. Riwayat batuk (-), sesak
nafas (-). Riwayat demam disangkal. Riwayat trauma disangkal.

RPT: Hipertensi, DM tipe II

RPO: Amlodipin 1x10mg, Metformin 3x500mg, Glimepiride

Pemeriksaan Fisik

Status Present

Sens : CM

TD : 170/98 mmHg

HR : 78 x/min, reguler       

RR : 20 x/min

T : 36.6 °C

SpO2 : 99-100% room air

Pemeriksaan Neurologi

N Kranialis II, III: Pupil bulat isokor,  ⌀ 3 mm/ 3 mm, refleks cahaya (+/+)

N III, IV, VI: Gerakan bola mata (+/+)

N V: Buka tutup mulut (+)

N VII: Sudut mulut simetris

N IX, X: Uvula medial

N XII: Lidah dijulurkan medial

Refleks Fisiologis
B/T : ++/++    ++/++

KPR/APR : ++/++    ++/++

Refleks Patologis

H/T : -/-    -/-

Babinski : -/-

Kekuatan Motorik :

ESD/EID : 44444/44444

ESS/EIS : 55555/55555

NIHSS: 3

Pemeriksaan Keseimbangan

Romberg test dan romberg test dipertajam : (+) pada saat mata terbuka (ipsilateral lesi), kanan

Tandem gait : terganggu (jatuh ke sisi lesi, kanan)

Pemeriksaan Koordinasi

Past-pointing test: terganggu (jari tangan kiri pasien tepat pada target jari pemeriksa, jari tangan
kanan pasien tidak dapat mencapai jari pemeriksa; inkoordinasi, ataksik)

Tes tumit-lutut : terganggu

Disdiadokinesia : terganggu (gerakan tangan kanan tertinggal, ritme ireguler)

Head impulse test: (-), tidak dijumpai adanya gerakan sakadik

Nistagmus: arah bidireksional (sentral), tipe vertikal/rotatoar (sentral)

Test of skew : (+), terdapat refiksasi

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Darah rutin (23/06/2022)

Hb/Ht/Leu/Tr: 13.5/38.0/7.880/304.700

Na/K/Cl: 136/4.3/101

GDS : 207
Ur/Cr: 31/0.8

Kolesterol total /HDL/LDL: 178/51/86

Trigliserida: 113

As urat: 7.0

Pemeriksaan Radiologi

Head CT Scan (23/06/2022) : pada infratentorial tampak lesi hipodens di serebelum kanan dan pada
supratentorial lesi hipodens di korona radiata kiri. Tidak tampak midline shift. Kesan Infark
serebelum kanan dan korona radiata kiri.

Diagnosis

Hemiparese Dekstra ec Stroke Iskemik + Hipertensi Stage II + DM Tipe II

Terapi neurologi

-Bed rest, Head up 30°

-IVFD RSol 20 gtt/

-Inj Citicoline 500mg/12jam

-Inj ranitidin 50mg/12jam

-Aspilet 1x320mg -> selanjutnya 1x80mg

-Amlodipin 1x10mg

-Kandesartan 1x8mg

-Vit B Kompleks 3x1

Ts Interna:

-Novorapid 10-10-10-IU

-Levemir 0-0-12 IU