Ny Ruminsa, Pr, 63 tahun dengan diagnosa Apatis + Hemiparese Sinistra ec Stroke Hemoragik +

Hipertensi Stage II + Dislipidemia

O:1 H:1

KU : Penurunan kesadaran

T : Hal ini dialami pasien sekitar 10 jam yang lalu sebelum masuk RS, dialami secara tiba-tiba saat
pasien sedang aktivitas. Riwayat nyeri kepala dijumpai, dialami seperti berputar dan oyong. Riwayat
muntah dijumpai 2x. Riwayat kejang disangkal.

Riwayat bicara pelo (-), bibir mencong (-), pandangan ganda (-), sulit menelan (-), kebas-kebas
sebelah badan (-).

Riwayat hipertensi diketahui sejak 2 tahun yang lalu dengan pengobatan tidak teratur. Riwayat DM
tipe II disangkal. Riwayat stroke sebelumnya tidak dijumpai. Riwayat hiperkolesterol, PJK disangkal.
Riwayat merokok dijumpai sejak usia muda. Riwayat batuk (-), sesak nafas (-). Riwayat demam
disangkal. Riwayat trauma disangkal.

RPT: Hipertensi

RPO: Amlodipin 1x10mg

Pemeriksaan Fisik

Status Present

Sens : Apatis (E3M6V4)

TD : 175/100 mmHg (MAP: 125)

HR : 78 x/min, reguler       

RR : 20 x/min

T : 37 °C

SpO2 : 99-100% dengan nasal kanul 2lpm

Pemeriksaan Neurologi

N Kranialis II, III: Pupil bulat isokor,  ⌀ 3 mm/ 3 mm, refleks cahaya (+/+)

N III, IV, VI: dolls eyes phenomenon (+/+)

N V: refleks kornea +/+

N VII: Sudut mulut simetris

N IX, X: Uvula medial

N XII: Lidah istirahat medial

Refleks Fisiologis

B/T : ++/+++    ++/++

KPR/APR : ++/++    ++/++

Refleks Patologis

H/T : -/-    -/-

Babinski : -/-

Kekuatan Motorik : Sdn, kesan lateralisasi ke kiri

NIHSS : 9

ICH Score : 1

Pemeriksaan Keseimbangan & Koordinasi  tdp, penurunan kesadaran

Jika sadar, seharusnya dapat dijumpai :

Romberg test dan romberg test dipertajam : (+) pada saat mata terbuka dan tertutup (ipsilateral
lesi), kanan

Tandem gait : terganggu (jatuh ke sisi lesi, kanan)

Pemeriksaan Koordinasi

Past-pointing test: terganggu (jari tangan kiri pasien tepat pada target jari pemeriksa, jari tangan
kanan pasien tidak dapat mencapai jari pemeriksa; inkoordinasi, ataksik)

Tes tumit-lutut : terganggu

Disdiadokinesia : terganggu (gerakan tangan kanan tertinggal, ritme ireguler)

Head impulse test: (-), tidak dijumpai adanya gerakan sakadik

Nistagmus: arah bidireksional (sentral), tipe vertikal/rotatoar (sentral)

Test of skew : (+), terdapat refiksasi

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Darah rutin (26/06/2022)

Hb/Ht/Leu/Tr: 14.5/38.0/13.410/304.700

Na/K/Cl: 138/4.3/101
GDS : 123

Ur/Cr: 65/0.9

Kolesterol total /HDL/LDL: 253/64/162

Trigliserida: 131

As urat: 8.2

Pemeriksaan Radiologi

Head CT Scan (23/06/2022) : Pada infratentorial tampak lesi hiperdens di serebelum yang menekan
ventrikel 4 ke anterior. Pada supratentorial tidak dijumpai lesi hipodens dan hiperdens. Tidak
dijumpai mid line shift. Kesan cerebellar hemorrhage volume +/- 15cc

Diagnosis

Apatis + Hemiparese Sinistra ec Stroke Hemoragik + Hipertensi Stage II + Dislipidemia

Terapi neurologi

-Bed rest, Head up 30°

-IVFD RSol 20 gtt/

-IVFD Manitol 125mg/8jam

-Inj Furosemide 1amp/24jam

-Inj Ceftriaxon 1gr/12jam

-Inj Ketorolac 30mg/12jam

-Inj Ranitidin 50mg/12jam

-Amlodipin 1x10mg

-Kandesartan 1x16mg

-Simvastatin 1x20mg

-Alupurinol 1x300mg