Tn.

Rudi Abdi, Lk, 34 tahun

Tgl Masuk : 10/02/2022
Anamnesis
KU : Penurunan kesadaran
T : Hal ini dialami pasien sejak 2 hari yang lalu, terjadi secara perlahan-lahan. Awalnya
pasien masih dapat berkomunikasi namun semakin lama pasien acuh dan respon dengan apa
yang dibicarakan
- Riwayat nyeri kepala dan muntah proyektil disangkal. Riwayat kejang dijumpai 2 minggu
yang lalu, bersifat menyentak pada seluruh tubuh, frekuensi 1 x, durasi 1-2 menit, sebelum
kejang pasien sadar, saat kejang pasien tidak sadar, saat kejang lidah tergigit tidak dijumpai,
dan setelah kejang pasien tampak bingung lalu sadar kembali.
- Riwayat kelemahan anggota gerak, bicara pelo, mulut mencong, pandangan ganda tidak
dijumpai.
- Riwayat demam, batuk dan sesak nafas tidak dijumpai
- Riwayat trauma tidak dijumpai
- Riwayat hipertensi, DM tipe 2, hiperkolesterolemia disangkal
- Pasien sebelumnya sudah pernah dirawat di RS HAM ± 2 minggu yang lalu dengan
diagnosis TE + HIV Stadium IV
RPT : HIV Stadium IV
RPO : ARV

Pemeriksaan Fisik
Status Presens
Sens: Apatis (E3 M5 V4)
TD : 120/70 mmHg
HR : 84 x/i
RR : 20 x/i
T : 36.6 C

Status Neurologis
Sens : Somnolen
TIK : Tidak dijumpai
TRM : KK (-)
Nervus Kranialis:
NI : tidak dapat dilakukan pemeriksaan
N II, III : Pupil bulat isokor, ka ⌀ 3mm/ ki 3 mm, RC +/+
N III, IV, VI : Dolls eyes phenomenon +/+
NV : Refleks kornea +/+
N VII : Sudut mulut simetris
N VIII : Pendengaran dan keseimbangan sulit dinilai
N IX, X : Gag refleks (+)
N XI : tidak dapat dilakukan pemeriksaan
N XII : Lidah istirahat medial

Refleks fisiologis:
B/T : +2/+2 +2/+2
Tonus : normotonus
Klonus : tidak ditemukan
Trofi otot : eutrofi

APR/KPR : +2/+2 +2/+2

Tonus : normotonus
Klonus : tidak ditemukan
Trofi otot : eutrofi

Refleks Patologis:
H/T : -/- -/-
Babinski :- -

Kekuatan Motorik:
Sulit dinilai, kesan lateralisasi (-)

Sensorik:
Tidak dapat dilakukan pemeriksaan

Autonom :
dalam batas normal
Pemeriksaan Laboratorium
10/02/2022
Hb/Ht/Leu/PLT : 10.6/32.6/8.020/559.000
MCV : 87
MCH : 28.2
KGD sewaktu : 67
Ur/Cr : 26/0.41
Na/K/Cl : 131/4.5/102
Albumin : 2.7
Anti HIV : Reaktif
LDH : 344

Elektrokardiografi
Interpretasi : sinus rhythm, regular, rate x/i, gelombang p (+) normal, PR interval 0.16s,
QRS durasi 0.04s, konfigurasi normal, normoaksis, ST elevasi / depresi (-), gelombang T (+)
normal. Kesimpulan: dalam batas normal

Foto Thoraks AP Erect

Interpretasi :
-Tampak infiltrat di lapangan tengah paru kiri
Kesimpulan : Bronkopneumonia

Diagnosis
Diagnosis Fungsional : Apatis + Observasi konvulsi
Diagnosis Anatomi : Ekstrakranial
Diagnosis Etiologi : Metabolik
Diagnosis Kerja : Apatis ec Ensefalopati Metabolik + Observasi Konvulsi ec TE + HIV
Stadium IV + Hipoalbuminemia + PCP + Oral candidiasis + Hiponatremia + Anemia ec
Penyakit Kronik

Terapi
- Bed rest
- Fenitoin 2x100mg
Ts Interna
- Inj Fluconazole 200mg/24jam
- Inj Ampicillin sulbactam /8jam
- Inj Dexametasone 5mg/8jam
- Inj Ranitidin 50mg/12jam
- Kotrimoxazole 2x960mg
- THE FDC 1x1
- As Folat 2x1
- Pirimetamin 3x25mg
- Klindamisin tab 4x600mg