DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PUSKESMAS KADUNGORA
Jalan Raya Kadungora. Tlp. (0262) 455430.

Jawablah dengan sebenarnya sesuai keadaan anda dalam 1 bulan terakhir “ Ya “ bila sesuai
dengan keadaan anda dan “ Tidak “ bila tidak sesuai dengan keadaan anda.

1. Saya sakit kepala ? ( Ya / Tidak )

2. Kurang atau tidak ada nafsu makan ? ( Ya / Tidak )
3. Tidur tidak nyenyak ? ( Ya / Tidak )
4. Mudah takut ? ( Ya / Tidak )
5. Merasa cemas, tegang atau khawatir ? ( Ya / Tidak )
6. Tangan gemetar ? ( Ya / Tidak )
7. Pencernaan terganggu ? ( Ya / Tidak )
8. Sulit berpikir jernih ? ( Ya / Tidak )
9. Tidak merasa bahagia ? ( Ya / Tidak )
10. Lebih sering menangis dari biasannya ? ( Ya / Tidak )
11. Sulit menikmati kegiatan sehari-hari ? ( Ya / Tidak )
12. Sulit mengambil keputusan ? ( Ya / Tidak )
13. Pekerjaan sehari-hari terganggu ? ( Ya / Tidak )
14. Tidak mampu berperan aktif dalam kehidupan sehari-hari ? ( Ya / Tidak )
15. Kehilangan minat atau gairah ? ( Ya / Tidak )
16. Merasa tidak berharga ? ( Ya / Tidak )
17. Berfikir untuk bunuh diri ? ( Ya / Tidak )
18. Selalu merasa lelah ? ( Ya / Tidak )
19. Merasa tidak nyaman di perut ? ( Ya / Tidak )
20. Mudah lelah ? ( Ya / Tidak )
21. Lebih sering menggunakan alkohol atau zat terlarang ? ( Ya / Tidak )
22. Merasa seseorang bermaksud mencelakai anda ? ( Ya / Tidak )
23. Merasa ada sesuatu yang mengganggu pikiran ? ( Ya / Tidak )
24. Mendengar suara-suara yang tidak bisa didengar orang lain ? ( Ya / Tidak )
25. Mengalami mimpi tentang musibah atau seakan mengalami
kembali ? ( Ya / Tidak )
26. Menghindar dari berbagai kegiatan, tempat, orang
atau pikiran yang mengingatkan akan musibah tersebut ? ( Ya / Tidak )
27. Kurang tertarik terhadap teman- teman atau kegiatan
sehari-hari ? ( Ya / Tidak )
28. Merasa sangat sedih bila berada dalam situasi yang
mengingatkan akan musibah tersebut ? ( Ya / Tidak )
29. Sulit menghayati atau mengeluarkan perasaan ? ( Ya / Tidak )

Bila jawaban “Ya” sebanyak 5 atau lebih pada pertanyaan 1-20 atau sebanyak 1 atau lebih
pada pertannyaan 21-29 maka sebaiknya menghubungi fasilitas kesehatan jiwa untuk
mendapat bantuan.