Kuesioner wawancara merokok :

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda merokok ?

2. Jika Ya apakah dalam 1 hari anda merokok lebih dari

2o batang ?
3. Apakah anda merokok sudah lebih dari 5 tahun ?

4. Apakah anda pernah mendapatkan informasi atau

penyuluhan tentang bahaya merokok dari petugas
kesehatan ?
5. Menurut anda apakah rokok berbahaya bagi
kesehatan

Kuesioner wawancara kebiasaan minum alkohol

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah anda suka mengkonsumsi minuman
beralkohol ?
2. Apakah 1 minggu terakhir anda mengkonsumsi
minuman yang mengandung alkohol ?
3. Apakah anda minum lebih dari 3 botol minuman
beralkohol dalam sehari ?
4. Apakah anda sudah mengkonsumsi alkohol lebih dari
5 tahun ?
5. Apakah anda pernah mendapatkan informasi atau
penyuluhan tentang bahaya mengkonsumsi minuman
beralkohol dari petugas kesehatan ?

Kuesioner wawancara aktivitas fisik

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah anda suka berolah raga/ melakukan aktivitas
fisik ?

2. Apakah anda melakukan kegiatan olah raga/ aktivitas

fisik lebih dari 30 menit ?

3. Apakah menurut anda melakukan olah raga/ aktivitas

fisik baik untuk kesehatan ?
4. Apakah orang-orang disekitar anda suka melakukan
kegiatan olah raga/ aktivitas fisik ?