* Wajib
pewawancara *
Jawaban Anda
tanggal/hari *
Tanggal
Nama responden
Jawaban Anda
jenis kelamin
Pilih
Pekerjaan
Jawaban Anda
pendidikan
Tidak sekolah
SD
SMP
SMA
PT
1. Apakah anda dan keluarga tahu tentang Gerakan masyarakat hidup sehat (GERMAS) ?
Ya
Tidak
2. Apakah anda tahu tujuan Germas adalah untuk mencegah penyakit tidak menular (PTM) ?
Ya
Tidak
3. Apakah anda tahu hipertensi (tekanan darah tinggi ) termasuk penyakit tidka menular ?
Ya
Tidak
4. Apakah anda tahu bahwa usia 15-65 tahun rentan terkena penyakit tidak menular seperti
hipertensi, diabetes, strok dan jantung ?
Ya
Tidak
5. Apakah anda tahu bahwa tujuan Germas adalah untuk mengubah perilaku yang tidak sehat
menjadi sehat ?
Ya
Tidak
6. Apakah anda tahu bahwa gerakan hidup sehat dimulai dari keluarga ?
Ya
Tidak
7. Apakah anda tahu bahwa kegiatan fisik merupakan salah satu kegiatan gerakan masyarakat
hidup sehat ?
Ya
Tidak
8. Apakah anda tahu perilaku mengkonsumsi sayur merupakan salah satu program gerakan
masyarakat hidup sehata ?
Ya
Tidak
9. Apakah anda tahu bahwa tidak merokok merupakan salah perilaku dalam program gerakan
masyarakat hidup sehat ?
Ya
Tidak
10. Apakah anda tahu bahwa tidak mengkonsumsi alkohol merupakan salah satu program
masyarakat hidup sehat ?
Ya
Tidak
11. Apakah anda tahu bahwa memeriksakan kesehatan secara rutin merupakan program dari
GERMAS ?
Ya
Tidak
12. Apakah anda tahu bahwa membersihkan lingkungan merupakan salah satu program GERMAS ?
Ya
Tidak
13. Apakah anda tahu bahwa menggunakan jamban saat BAB dan BAK merupakan salah satu
program GERMAS ?
Ya
Tidak
benar
salah
benar
salah
3. Melakukan aktivitas fisik 30 menit setiap hari
Ya
Tidak
ya
tidak
ya
tidak
6. Aktivitas fisik yang dilakukan oleh seseorang usia 5 sampai dengan 17 tahun dilakukan sekitar 60
menit
benar
salah
benar
salah
2. Mengkonsumsi sayur dan buah mengadung vitamin C dapat meningkatkan kekebalan tubuh
benar
salah
3. Mengkonsumsi sayur banyak serat dapat menurunkan kolesterol dna melancarakan pencernaan
benar
salah
4. Setiap anggota keluarga minimal mengkonsumsi 3 porsi buah dan 2 porsi sayur setiap harinya.
benar
salah
MEROKOK
1. Rokok merupakan hasil olahan tembaukau termasuk cerutu, atau bentuk lain seperti , rokok
filter, vape, cerutu.
ya
Tidak
2. Merokok dapat menyebabkan rambut rontok, merusak gigi, gangguan jantung, paru-paru,
kanker, dll.
Ya
Tidak
3. Dalam rokok terdapat nikotin zat yang memicu kanker pada manusia.
ya
tidak
ya
tidak
5. Olah raga, mebaca buku, melakukan hobi yang sehat merupakan salah satu cara menghindari
perilaku merokok
ya
tidak
6. Orang yang terpapar oleh asap rokok dan tidak merokok merupakan perokok pasif.
ya
tidak
Ya
Tidak
TIDAK KONSUMSI ALKOHOL
ya
tidak
2. Perubahan perilaku, mental merupakan tanda dari seeorang yang mengkonsumsi alkohol
ya
tidak
Ya
Tidak
4. Suasana hati hati, dan perilaku berubah, menjadi penyendiri, tidak melakukan kegiatan posistif,
daya ingat berkurang , menjadi malas menjadi tanda seseorang kencaduan alkohol
ya
tidak
1. Cek berat badan dan tinggi badan merupakan pemeriksaan rutin yang perlu dilakukan.
ya
tidak
2. Cek lingkar perut merupkan kegiatan pemeriksaan rutin yang perlu dilakukan .
ya
tidak
3. Cek tekanan darah, cek gula darah, cek kolesterol merupakan kegiatan pemeriksaan rutin yang
perlu dilakukan
ya
tidak
4. Tes pap smear merupakan pemeriksaan rutin, yang dilakukan oleh perempuan yang sudah
menikah
ya
tidak
5. Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) merupakan kegiatan pemeriksaan rutin yang wajib
dilakukan oleh perempuan
ya
tidak
ya
tidak
MEMBERSIHKAN LINGKUNGAN
1. Rumah memiliki ventilasi udara, dan setiap hari dibuka dapat memberikan efek kesehatan.
ya
tidak
2. Udara rumah segar, tidak berbau merupakan kualitas udara yang baik.
ya
tidak
ya
tidak
4. Lingkungan bersih tidak ada sampah salah satu cara menanggulangi banjir
ya
tidak
ya
tidak
6. Menanam pohon hijau disekitar rumah memberikan efek baik bagi kesehatan.
ya
tidak
ya
tidak
penggunaan jamban
ya
tidak
Ya
Tidak
ya
tidak
ya
tidak