LAPORAN JAGA

IGD
RABU, 11 MEI
2022
Annisa Nur Aini
Rika Alivia Agustin
IDENTITAS
 Nama : Tn. R
 Usia : 40 tahun
 Jenis Kelamin : Laki – laki
 TTL : 07 Agustus 1980
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat : Jl. Jati III No. 27 RT 004/005, Kel. Sungai Bambu, Tanjung Priok, Kota Adm.
Jakarta Utara
 No. RM :00870691
ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada pasien hari Senin, tanggal 11 Mei 2022 pukul 17.00 WIB di IGD
Keluhan Utama : Nyeri saat buang air kecil
Keluhan Tambahan :-
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RS Polri dengan keluhan nyeri saat buang air kecil sejak 5 hari SMRS.
Keluhan dirasakan pula urin yang lebih sedikit dan terasa tidak tuntas saat buang air kecil. Urine
pasien berwarna kuning, tidak pernah ada urin berwarna merah. Pasien juga mengeluhkan nyeri
pinggang yang menjalar hingga punggung saat pasien menahan buang air kecil. Pasien juga
mengeluhkan nyeri perut bagian tengah bawah sampai pangkal paha. Tidak terdapat keluhan
demam. Tidak terdapat keluhan mual dan muntah. BAB tidak ada keluhan. Keluhan belum
pernah diobati.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami keluhan serupa dan didiagnosis batu ginjal sehingga pasien dilakukan
ESWL
Pasien sedang dalam pengobatan TB bulan ke-4
Pasien pernah memiliki riwayat batu empedu dan diobati dengan urdafalk
Keluhan DM, hipertensi, penyakit jantung, penyakit paru pada pasien disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa pada keluarga disangkal
Keluhan DM, hipertensi, penyakit jantung, penyakit paru pada keluarga pasien disangkal
Riwayat Penggunaan Obat : OAT
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : normocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-),
pupil isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)
Hidung : septum deviasi (-/-), hiperemis (-/-), sekret (-/-), perdarahan (-/-)
Telinga : normotia, sekret (-/-)
Mulut : mukosa anemis (+), sianosis (-), tidak ada perdarahan pada gusi
Leher : Pembesaran KGB (-), nyeri (-). Thyroid dalam batas normal
 Paru-paru
 Inspeksi : normochest, pergerakan dada simetris, lesi (-)
 Palpasi : gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, taktil vokal fremitus teraba (+/+)
 Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikuler (+/+) reguler di seluruh lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung
 Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : iktus kordis tidak teraba
 Perkusi : batas jantung kanan ICS IV parasternalis dextra, batas kiri ICS V linea
midklavikularis sinistra, pinggang jantung ICS III linea parastenalis sinistra
 Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, tidak terdengar murmur dan gallop
 Abdomen
 Inspeksi : supel, datar, massa (-), lesi (-), distensi (-)
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Palpasi : nyeri tekan (-), tidak terdapat pembesaran hepar dan lien, ketok CVA (-)
 Perkusi : timpani

 Pinggang : Nyeri ketok CVA (-/-)

 Ekstremitas : akral hangat, CRT <2dtk, sianosis (-), edema (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi Lengkap
Hemoglobin *11,0 13-16
Lekosit *3.200 5.000 -10.000
Hematokrit *30 40-48
Trombosit *96,000 150.000 - 400.000
• Basofil 1 0–1
• Eosinofil *0 1–3
• Batang *0 2-6
• Segmen 54 50 – 70
• Limfosit 38 20 - 40
• Monosit 7 2–8
Eritrosit *3,42 4-5
Neutrofil limfosit rasio (NLR) 1,41 -
Neutrofil absolut *1.730 2.500 – 7.000
Limfosit absolut 1,220 1000 - 4.000
EKG
Assesment Planning

 Disuria et causa Infeksi saluran kemih  IVFD RL 7 tpm 500cc/24 jam

(ISK) dd/ batu saluran kemih (BSK)
 Inj Ciprofloxacine 400 mg 2x1
 Inj Ketorolac 30 mg 3x1
 Pro cek lab urine lengkap, ureum,
creatinin, eGFR
 Pro USG abdomen
TERIMA KASIH