UPF.

PENYAKIT DALAM

RS. BHAYANGKARA TK.1 RS. SUKANTO NO. DMK : ...........................

NO. RAWAT JALAN : ............................

LEMBAR RIWAYAT PENYAKIT

I. NAMA

II. KELUHAN UTAMA

III. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS-HETEROANAMNESIS) Tanggal :

III.1 ANAMNESIS KHUSUS (Riwayat Penyakit Sekarang) :

Petunjuk :
Diisi oleh dokter muda ruangan , diselesaikan dalam waktu 24 jam sejak masuk
Berilah tanda silang pada pernyataan yang positif serta keterangan sepenuhnya

1
III.2 ANAMNESIS MEDIK DAN PENYAKIT DAHULU

a. Penyakit Dahulu:
o Demam tifoid o batuk rejan o alergi
o Disenteri o kencing manis o trauma
o Malaria o infark miokard o tumor
o Tuberkulosis paru o hipertensi o sakit jiwa
o Radang paru o sakit ginjal o perdarahan
o Efusi pleura o kencing manis o kelumpuhan
o Lain-lain : ....

b. Imunisasi :
o Tetanus o Pertusis o difteri
o Demam tifoid o cacar o BCG
o Lain-lain : ..............
c. Operasi :
o Kandungan o empedu o usus buntu
o Lain-lain: ..............
d. Pernah masuk rumah sakit sebelumnya:
o Belum pernah o RSUD Dr. soetomo o RS lain: .................
e. Riwayat Haid:
o Menarche: .................... o Haid terakhir
o Teratur o tidak teratur
o banyak o sedikit
o nyeri o sedikit o normal
o lain-lain: .......................

III.3 ANAMNESA PENYAKIT KELUARGA

a. Penyakit keturunan 0 Kakek nenek

:
o diabetes melitus
0–0–0 Orangtua/saudara
o asma bronkial :
o hemofili 0–x–0 Penderita/saudara
: : :
0 0 0 anak

b. Penyakit menular – tropik

o difteri o demam tifoid o hepatitis virus
o lain-lain : ..................
c. Penyakit kongenital
o penyakit jantung bawaan
o lain-lain : .........................
d. Lain-lain : ..........

o endemic goiter o anemia o gangguan jiwa

o kanker o hipertensi o penyakit ginjal
o penyakit jantung o tuberkulosis o lain-lain: ...................

2
III.4 ANAMNESIS PSIKOSOSIAL (Pendidikan dan Sosial-Ekonomi) :

a. Pendidikan
o Tidak sekolah o SD o S.L.P/S.L.A
o Sekolah kejuruan o Akademi o Universitas
o kursus o Lain-lain : ..............
b. Pekerjaan (identifikasi penyakit kerja):
o Administrasi o Pekerjaan industri o Pekerja pertanian
o Pekerjaan kasar lain o Lain-lain: .........
c. Perusahaan :
o Ventilasi cukup o ventilasi kurang o air minum sumur
o Air minum sungai o air minum PAM o urban
o rural o suburban
d. Perkawinan :
o Lama perkawinan: ............
o abortus o Lahir mati o Jumlah anak
e. Kebiasaan
o Olahraga o kopi o jamu
o Rekreasi o obat-obat o alkohol
o merokok
o 1-10 bt/hari o 11-20 bt/hari o >21 bt/hari
o <1 th o 1-5 th o 6-10 th
o sigaret o kretek o >10 th

III.5 ANAMNESIS MAKANAN (Keadaan Gizi) :

o Makan teratur o Makan tidak teratur o banyak

o Jumlah sedikit o Sedang
o jumlah 1x o 2x o 3x o 4x o 5x o 6x
o jenis
- Karbohidrat - sedikit - sedang - banyak
- Protein hewani - sedikit - sedang - banyak
- Protein nabati - sedikit - sedang - banyak
- Lemak - sedikit - sedang - banyak
- Buah-buahan - sedikit - sedang - banyak
- sayuran - sedikit - sedang - banyak
o Berat badan tetap o turun o naik

III.6 ANAMNESIS UMUM (Review of System)

Kulit : Kepala : Mata :

o kering o pusing o Gangguan visus
o basah o nyeri kepala o Kacamata
o hiperpigmentasi o trauma kapitis o Sering ganti kacamata
o vitiligo o Nyerimata
o Lakrimasi
o Diplopia
o katarak

3
Telinga : Mulut : Hidung dan Sinus :
o pendengaran o gigi goyah o sering pilek
o tinitus o perdarahan gusi o hidung buntu
o vertigo o glositis o bersin
o infeksi o sering sakit tenggorok o perdarahan
o sekret o suara parau o anosmia
Leher : Payudara :
o kaku o pembengkakan
o nyeri o tumor
o tumor o nyeri
o struma o pigmentasi aerola
mammae
o sekret bening o pus o hemoragik
Paru : Jantung : Alat Pencernakan :
o kaku o nyeri dada o gangguan menelan
o sputum o typical angina pectoris o nyeri epigastrium
o hemoptisis o dyspnea on exertion o nafsu makan kurang
o wheezing o paroxysmal nocturnal o perut cepat penuh
o asma dyspnea o mual
o foto paru terakhir o orthopnea o muntah
o syncope o muntah darah
o edema perifer o halitosis
o claudication o perubahan bowel habit
o raynauld phenomenon o melena
o varises o perdarahan rektum
o thrombophlebitis o konstipasi
o diare
o intoleransi makanan
Saluran kencing Alat Kelamin Alat Gerak
o polaklsuria o sekret o nyeri sendi
o poliuria o nyeri testis o kaku sendi
o nocturia o pembengkakan o bengkak
o disuria o gangguan ejakulasi o nyeri pinggang
o hematuria o dysmenorhae o kejang
o selalu ingin kencing o gatal o luka
o inkontinensia o menopause o ganggren
o kencing batu o post menopause bleeding o morning stiffnes
o retensio urine o libido
o nyeri pinggang - Kemauan
o kencing keruh o Normal o turun o meningkat
- kemampuan
o normal o turun o meningkat
Sistem Urat Saraf Endokrin
o nyeri kepala o banyak keringat
o pusing o berat badan
o kejang o nafsu makan
o lumpuh o - meningkat
Meningkat o menurun o normal
o gangguan vestibuler -
o anastesia o defekasi perhari
o parastesia -o 1x
1x o 2x o 4x o >4x

o poilidipsi
o polifagi
o poliuria

4
 LEMBARAN PEMERIKSAAN FISIK
NAMA: TANGGAL :

IV.1 KEADAAN UMUM o Baik o sedang o buruk

Keadaan Sakit o ringan o sedang o berat
Kesadaran o kompos mentis o apatis o somnolen
o soporous o sopor o koma
Suhu badan ............0C o aksiler o rektal o oral
Nadi .............../menit
o tak teratur o teratur o kuat o lemah
Tekanan darah
o berbaring o lengan kanan ....... o lengan kiri..... o kaki........
o duduk o lengan kanan........
o berdiri o lengan kanan........
Pernafasan .........../menit
o dyspnea o orthopneu o kusmaul o Chayne stokes
o bau aseton o bau pernafasan uremia o Foetor hepaticum
Suara bicara
o normal o serak o pelan o aphasia
Gizi
o cachexia o kurang o cukup o baik
o Tinggi badan.........cm o Berat badan.........kg
Status dan habitus
o piknik o atletik o astenik
Kulit:
- tonus o normal o kurang o meningkat
- turgor o normal o kurang o jelek
o ikterus o anemia o sianosis
o hipopigmentasi o hiperpigmentasi
o patechien o purpura o echimosis
o bulu rontok o hirsutisme
o citatrix di....
o Peluh normal o kering o lembab o hiperhidrosis

5
IV.2 KEPALA DAN LEHER

UMUM:
o expressi depressi o takut o gembira o gelisah
o facies leonina o facies kolerika o mongolismus o full moon face
o parese NVII o akromegali
o kulit muka normal o chiosma o butterfly
o hiperpigmentasi apperance
o rambut normal o tipis o mudah dicabut o alopecia
o nyeri tekan kepala o bising

MATA:
- Alis o Normal o Hilang 1/3 lateral
- Bola mata o Normal o Exophtalmus o anophtalmus
o Tekanan bola
mata meningkat
o nystagmus o stabismus
o Kelopak o edema o lid retriction o ptosis
o xanthelasma
o Konjungtiva o anemia o hiperemia o perdarahan
o kering
o Sclera o icterus o perdarahan o hiperemia
o pterygium
o Pupil o bulat o isokor o anisokor
o reflex cahaya o miosis o midriasis
o reflex
konvergensi
o Kornea o arcus senilis o band keratophati o kaiser-flaiacher ring
o Lensa o normal o katarak
o Visus o normal o counting finger o hand movement
o light perception

TELINGA:
- bentuk o normal o tofi
- lubang telinga o normal o sekret
- canalis auditorius externa o normal o sekret
o furuncle o mycosis
- procesus mastoideus o nyeri
- pendengaran o normal o kurang o hilang

HIDUNG:
o penyumbatan o acromegali o sekret o septum deviasi
o bau o perdarahan
o daya penciuman normal o kurang o hilang

MULUT:
- Bibir o pigmentasi o sianosis o edema
o cheiloachizis o cheilosis
- Gigi o caries o karang gigi o goyah
- Gusi o hiperemia o edema o ulkus
o perdarahan o benjolan
- Mukosa o pucat o pigmentasi o hiperemia
o monilisasis

6
- Lidah o mikroglosia o makroglosia o atrofi papil
o hipertrofi papil o anestesia o lidah tifoid
- Faring o beslag o merah
- Palatum o anemia o ikterus

LEHER
- Umum o Simetris o Kaku kuduk o Scrofuloderma
- Kelenjar limfe o Pembesaran (tentukan : besar ; bentuk ; soliter/multiple ; pergerakan ;
konsistensi ; nyeri)
o Virchow’s node
- Trachea o Ditengah o Deviasi
- Tiroid o Distensi
- Arteri carotis o pulsasi o thrill o bising

IV.3 THORAX
− Bentuk o Normal o Barrel chest o Lain-lain…
− Payudara o Simteri o Ginekomasti Retraksi papilla mamma
o Aczem kering o Hiperpigment
o Edem asi aerola
mama
o Peau
d’orange
o Tumor+(lokasi ukuran, bentuk, konsistensi terhadap jaringan sekitar,
nyeri, mobilitas
− Kulit o Spider nevi o kolateral
− Axilla o Infeksi o pigmentasi o mikosis
o Pembesaran Kelenjar limfe

VI.4.1 PARU
Bagian Depan Bagian Belakang
kanan kiri kanan kiri
INSPEKSI:
- Bentuk o simetris
o pencembungan
o penarikan
- Pergerakan o simetris
o asimetris
o tertinggal
PALPASI:
- Pergerakan o simetris
o asimetris
o tertinggal
- Fremitus raba o Sama
o … lebih
keras/lemah …
- Nyeri o Tidak ada
o Ada di….
PERKUSI:
- Suara ketok o Sonor di…
o Redup di…
o Hipersonor di…
- Nyeri ketok o Tidak ada
o Ada di…

7
- Kronig isthmus o Normal
o Menyempit
- Tinggi diafragma…
- Pergerakan pernafasan…

AUSKULTASI:
- Suara napas o Vesikuler di…
o Bronkovesikuler di…
o Bronkial di…
- Suara amforik o Tidak ada
o Ada di…
- Suara tambahan paru atau pleura
- Pleura o Suara gesek tidak ada
o Ada di…
- Mediastinum o Crunching ada
o Tidak ada
- Suara bisik o Kabur (normal)
o Jelas
(whispered pectoriloque)
- Suara percakapan o Kabur (normal)
o Jelas
(bronkofoni) di…
- Fremitus auditori o Normal
o Meningkat di…
o Menurun di…
- Egofoni o Tidak ada
o Ada di…
GAMBAR

8
IV.4.2 JANTUNG DAN SISTEM KARDIOVASKULER

A. TEKANAN VENA SENTRAL:

Distensi vena Jugularis eksterna setinggi …..… cm dari angulus Ludovioi pada sudut ….….⁰ dari posisi
berbaring

B. JANTUNG
INSPEKSI:
- Iktus o Tak tampak
o Tampak, letak ; RAI…..,….. cm, med/lat garis…..
- o Terbatas o Melebar
- Pulsasi Jantung o Tak tampak
o Tampak, letak ; RAI…..,….. cm, med/lat garis…..
- Volussure cardiaque o Ada o Tidak ada

PALPASI:
- Iktus o Tak teraba
o Tampak, letak ; RAI…..,….. cm, med/lat garis…..`
- Pulsasi Jantung o Tidak teraba
o Teraba, letak Apex
Prekondium anterior
Aorta
Pulmonal
Epigastrial
Suprasternal
Ektopik
- Suara yang teraba o Ada o Tidak ada
- Getaran (thrill) o Tidak ada
o Ada, fase……….. letak………..
- Lain-lain : …..……………..

PERKUSI : Batas Kanan :

Batas Kiri :

AUSKULTASI:
- Suara 1 : tunggal/mendua, intensitas o Turun o Normal
o Naik
o Suara 2: tunggal/mendua, intensitas o Normal o Paradoxal
o Fixed
S A2 o Lemah o Normal o Meningkat
S P2 o Lemah o Normal o Meningkat
o Suara 3: o Tidak ada o Ada, letak………
o Suara 4: o Tidak ada o Ada, letak………
o Systolic ejection click:
Aorta : o Tidak ada o Ada
Pulmonadi : o Tidak ada o Ada
o Opening snap
Mitral : o Tidak ada o Ada
Tricuspid : o Tidak ada o Ada
o Bising gesek o Tidak ada o Ada
perikard

9
 o Bising jantung (tulis tersendiri apabila bising lebih dari satu) :
1. Fase: sistolik / diastolik …………… 2. Fase: sistolik / diastolik ……………
Lokalisasi: ……………………………….. Lokalisasi : ……………………………….
Intensitas (grade I – VI): ………….. Intensitas (grade I – VI): …………..
Kualitas: ………………………………….. Kualitas: …………………………………..
Penjalaran: ……………………………… Penjalaran: ………………………………
Lain-lain: …………………………………. Lain-lain: ………………………………….

2. Fase: sistolik / diastolik …………… 4. Fase: sistolik / diastolik ……………

Lokalisasi: ……………………………….. Lokalisasi : ……………………………….
Intensitas (grade I – VI): ………….. Intensitas (grade I – VI): …………..
Kualitas: ………………………………….. Kualitas: …………………………………..
Penjalaran: ……………………………… Penjalaran: ………………………………
Lain-lain: …………………………………. Lain-lain: ………………………………….

C. PULSASI PEMBULUH DARAH TEPI

a. a.
a. a. a. a. a. a. a.
Tibialis Dorsalis
Temporalis Carotis Brachialis Radialis Aorta Femoralis Poplitea
Posterior Pedis

Ka

Ki

0 = menghilang 1+ = lemah 2+ = berkurang 3+ = normal 4+ = hiperaktif

10
IV.5 ABDOMEN
INSPEKSI:
o Tampak pulsasi o Penonjolan o Tampak pulsasi
o Bentuk setempat
o Tampak
peristaltik

o Umbilikus o Masuk merata o Masuk kedalam o Caput medulase

o Kulit o Mengkilat o Kering o Atrofis

o Kolateral o Cicatrix

o Hernia o Umbilicus o Inguinal o Scrotal

o Cicatrix

PALPASI:
o Turgor o Normal o Jelek
o Tonus o Normal o Turun
o Nyeri lokal ……. o Nyeri o Rebound
o Nyeri
menyeluruh tenderness
o Tungging of o Iritasi peritoneal o Peritonitis
umbilicus
o Fluktuasi o Undulasi
o Fenomena papan
o Krepitasi
catur

HEPAR:
o Tidak teraba
o …cm dibawah
o Teraba
arcus coste
o Tepi o Tumpul o Tajam
o Permukaan o Rata o Berbenjol
o Nyeri tekan o Ada o Tidak ada
o Konsistensi o Lunak o Kenyal
o Keras
o Bising o Ada o Tidak ada

GAMBAR:

11
 KANDUNG EMPEDU:
o Murphy sign o Courvoisler’s law

LIMFE:
o Tidak teraba
o Teraba: o Shuffner o 1 o 2 o 3 o 4 o 5 o 6 o 7 o 8
o Hackett o 1 o 2 o 3 o 4

GINJAL:
o Tak teraba o Teraba

AORTA:
o Normal o Eneurisma

PERKUSI:
o Timpani o Redup o Pekak
o Pantulan gelombang cairan o Shifting dullness
o Batas timpani – redup konkaf keatas
o Puddle sign +
o Redup hati

AUSKULTASI:
o - Peristaltik usus o Normal o Mengurang o Menghilang
o Meningkat o Suara tinkling
o Vencus hum o Bising aorta
o Suara pantul gelombang cairan

IV.6 INGUINAL – GENITAL – ANUS

o Hernia inguinalis o Hernia scortalis o Hernia femoralis

o Pembesaran kelenjar limfe (uraikan bila ada)

o Inguinalis kanan o Ingunalis kiri
o Femoralis kanan o Femoralis kiri

o Tumor o Abses o Jaringan parut o Mikosis

- Penis o Normal o Fimosis o Ulkus

o Carcinoma o Jaringan parut o Priapismus
o Kecil o Sekret

- Testis - scrotum o Normal o Kriptorchismus o Hydrocele

o Edema o Epidimitis o Varicocele

- Genitalia wanita o Vulvitis o Sekret o Bartholinitis

o Edema o Erythrasma o Abses

- Anus o Hemorrhoid o Perdarahan o Tumor

12
IV.7 EKSTREMITAS

EKSTREMITAS ATAS:
o Deformitas o Erythema palmaris o Acromegali o Arachnodactili

- Sendi o Pembengkakan o Deformitas o Gerakan

o Tanda radang o Nyeri gerak o Nyeri terus-
menerus
o Herberden’s node o Bentuk fusiform
o Boutonniere
deformity

- Kuku o Koilonychia o Paronychia

- Jari o Tremor halus o Tremor kasar

o Tendinous
zanthomas
o Tofus
o Clubbing finger

- Refleks biceps o Normal o Menurun o Meningkat

- Refleks tricep o Normal o Menurun o Meningkat

EXTREMITAS BAWAH:
- Lemah o Miopati o Neuropati
- Refleks patella o Normal o Meningkat o Menurun
- Refleks achiles o Normal o Meningkat o Menurun
- Refleks o Babinski o Kernig o Laseque
patologik

- Edema o Pretibial o Ankle o Dorsum pedis

o Pitting o Non pitting
o Unilateral o Bilateral o Elephantiasis

- Callus o Infeksi o Non infeksi

o Trophic ulcer o Selulitis o Gangrene o Tofi

o Necrobiosis lipoidica diabeticorum o Flat foot

TULANG BELAKANG:
o Normal o Kifosis o Gibus o Skoliosis

13