LAPORAN JAGA

IGD
Senin, 9 Mei 2022

Riska Sania
Rifqi Hafidh
 Identitas Pasien

Nama Status
01 Ny. Patimah 04 Menikah

Jenis Kelamin No. RM

02 Perempuan 05 01226133

Tanggal Lahir Tanggal Masuk RS

03 22 Desembar 1946/ 75 tahun 06 9 Mei 2022
 Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis & alloanamnesis (keluarga), pada tanggal 9 Mei 2022,
pukul 14.00 WIB

Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 minggu SMRS

Keluhan tambahan : Mual, muntah, lemas, rasa penuh/tidak nyaman setelah makan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Polri dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit. Nyeri pada ulu hati terasa seperti tertusuk tapi tidak menjalar kebelakang. Nyeri muncul tiba-tiba
dengan intensitas sering hingga pasien merasa sulit untuk beristirahat. Pasien mengeluh mual dan
muntah yang dirasakan sejak 1 minggu SMRS. Muntah terjadi terus menerus setiap sesudah makan.
Muntah berupa makanan sampai air berwarna bening, dalam sehari pasien muntah + 10 kali. Pasien
mengeluh lemas sejak pasien muntah terus-menerus. Pasien mengaku demam 1 minggu yang lalu,
kemudian minum pasien berobat ke klinik dan demam mereda. Pasien mengeluh setelah makan perut
terasa penuh dan tidak nyaman, sejak 1 tahun terakhir pasien sering merasa cepat kenyang dan tidak
nafsu makan. Pasien mengatakan mengalami penurunan berat badan. Pasien mengaku tidak suka
mengkonsumsi makanan pedas, masam ataupun minum kopi. Keluhan BAB dan BAK disangkal oleh
pasien.
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien pernah mengalami keluhan serupa 2 bulan yang lalu

 Pasien memiliki riwayat hipertensi.

 Riwayat penyakit diabetes mellitus,, jantung, asma, TBC dan alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

 Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa.
 Tidak ada riwayat penyakit diabetes mellitus, hipertensi, jantung, asma, ginjal, dan
penyakit hati kronis dalam keluarga
Riwayat Penggunaan Obat
 Domperidone 10 mg, 3 kali/hari sebelum makan

 Amlodipin 10 mg/hari

Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku tidak suka mengkonsumsi makanan pedas, masam ataupun
minum kopi
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Tampak sakit sedang

Kesadaran
Composmentis, GCS 15 (E4M6V)

Tanda-tanda Vital
Suhu : 36,6 °C RR : 20 x/menit, reguler

Sp02 : 100% free air TD : 130/70 mmHg

HR : 87 x/menit
Status Generalis
Kepala : normocephal, warna hitam & putih , rambut terdistribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), pupil isokor,
refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)
Hidung : simeteris, napas cuping hidung (-/-), septum deviasi (-/-), hiperemis (-/-), sekret (-/-),
perdarahan (-/-)
Telinga : normotia, sekret (-/-), perdarahan (-/-)
Mulut : mukosa bibir basah, mukosa anemis (+), sianosis (-), tidak ada perdarahan pada gusi
Leher : Pembesaran KGB (-), nyeri (-). Thyroid dalam batas normal
Paru-paru
Inspeksi : normochest, pergerakan dada simetris, lesi (-)
Palpasi : gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, taktil vokal fremitus teraba (+/+)
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : VBS (+/+) reguler di seluruh lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung kanan ICS IV parasternalis dextra, batas kiri ICS V linea midklavikularis sinistra,
pinggang jantung ICS III linea parastenalis sinistra
Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, tidak terdengar murmur dan gallop
Abdomen
Inspeksi : supel, datar, massa (-), lesi (-), distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (+) pada regio epigastrium, tidak terdapat pembesaran hepar dan lien
Perkusi : timpani

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2dtk, edema tungkai (-)

 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi Lengkap
Hemoglobin *4,7 (<) 12-14
Lekosit *10.8 (>) 5.000 -10.000
Hematokrit *13.2 (<) 37 - 43
Trombosit 278 150.000 - 400.000

Pemeriksaan • Basofil
• Eosinofil
0
0 (<)
0-1
1-3
Penunjang • Batang 2 2-6
• Segmen *76 (>) 50 – 70
Senin , 9 Mei 2022 • Limfosit *16 (<) 20 - 40
• Monosit 6 2–8
Laju Endap Darah *55 (>) <15
Eritrosit *1.63 (<) 4-5
MCV *81.2 (<) 82 - 92
MCH 28.9 27 - 31
MCHC 35.6 32-36
 Jenis
Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Pemeriksaan Kimia Klinik

Penunjang Ureum *218 (>) 10 - 50

Creatinine *8.8 (>) 0.5 – 1.2

Senin , 9 Mei 2022
GDS 134 <140
Hasil EKG
Rontgen Thorax
 Assesment

1. Dispepsia
2. Susp. CKD
3. Anemia
Planning

Tatalaksana Awal Tatalaksana lanjutan

 IVFD NaCl 0,9 % 14 tpm  Transfusi PRC 514 cc
 Injeksi Ranitidine 50 mg, 2 kali/hari, IV  Pemeriksaan lab. (Elektrolit,
 Injeksi Ondancetron 4 mg, 2 kali/hari, IV SGOT, SGPT, GFR)
 Asam Folat 3x1 tab, PO  Usg abdomen
 Bicnat 3x1 tab, PO
 CaCO2 3x1 tab, PO
 Curcuma 3x1 tab, PO
Terimakasih 

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo

, including icons by Flaticon, and infographics & images by
Freepik

Please keep this slide for attribution