KUESIONER PERILAKU MEROKOK DALAM RUANGAN

Nama:
Umur:
NO. PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah ada orang yang merokok didalam rumah
2. Apakah orang tersebut sering merokok di dalam rumah?
3. Apakah anda merasa terganggu dengan bau asap rokok di
dalam rumah?
4. Apakah anda merasa terganggu bila ada orang yang
merokok di dalam rumah
5. Apakah anda pernah mencoba untuk mengurangi atau
menghentikan kebiasaan merokok di dalam rumah?
6. Apakah anda setuju bahwa merokok di dalam rumah dapat
berdampak buruk pada kesehatan keluarga?
7. Apakah ada faktor tertentu yang membuat anda merokok di
dalam rumah meskipun mengetahui risikonya
8. Apakah anda merasa perlu mengurangi atau menghentikan
kebiasaan merokok di dalam rumah?
9. Apakah anda bersedia untuk mencoba alternatif seperti
merokok di luar rumah demi kesehatan keluarga?
10. Bila di rumah anda dilakukan pemasangan stiker rumah
tanpa asap rokok, apakah anda akan menerima?
 KUESIONER PENGETAHUAN HIV/AIDS
Nama:
Umur:
NO. PERNYATAAN BENAR SALAH
1. HIV/AIDS merupakan penyakit yang menyerang sistem
kekebalan tubuh

2. HIV/AIDS merupakan penyakit menular

3. HIV/AIDS dapat menular melalui suntikan bekas pengidap
4. HIV/AIDS tidak dapat menular dengan sentuhan
5. HIV/AIDS menular hubungan seks
6. Pencegahan HIV/AIDS dapat dilakukan dengan memakai
kondom

7. Ibu hamil pengidap HIV/AIDS dapat menularkan HIV/AIDS ke

bayinya
8. HIV/AIDS tidak dapat diobati sepenuhnya
9. Pria yang berhubungan seks dengan pria memilki risiko lebih
tinggi HIV/AIDS

10 ASI dapat menularkan virus HIV/AIDS