LEMBAR WAWANCARA DAN PERSETUJUAN

INTERVENSI LANJUT PIS-PK INDIKATOR MEROKOK

PUSKESMAS SEWON II

Nama :
Alamat :
No. Hp/WA :

1. Apakah benar Anda Merokok?

 Benar  Tidak Benar
2. Berapa banyak rokok yang Anda hisap dalam satu hari?
 1-10 batang  21-30 batang
 11-20 batang  31 atau lebih
3. Dimanakah Anda biasanya merokok?
 Di dalam rumah  Di luar rumah
4. Apakah anda tahu bahaya dari merokok?
 Tahu  Tidak Tahu
5. Darimana anda tahu tentang bahaya merokok?
 Iklan TV  Internet
 Diberitahu Petugas Kesehatan  Grup WA
6. Pernahkah anda sakit akibat merokok?
 Pernah  Tidak Pernah
7. Pernahkah ada keinginan untuk tidak merokok?
 Pernah  Tidak Pernah
8. Apakah Anda bersedia diberikan edukasi melalui WA untuk berhenti merokok?
 BERSEDIA  TIDAK BERSEDIA

LEMBAR WAWANCARA DAN PERSETUJUAN

INTERVENSI LANJUT PIS-PK INDIKATOR MEROKOK
PUSKESMAS SEWON II

Nama :
Alamat :
No. Hp/WA :

1. Apakah benar Anda Merokok?

 Benar  Tidak Benar
2. Berapa banyak rokok yang Anda hisap dalam satu hari?
 1-10 batang  21-30 batang
 11-20 batang  31 atau lebih
3. Dimanakah Anda biasanya merokok?
 Di dalam rumah  Di luar rumah
4. Apakah anda tahu bahaya dari merokok?
 Tahu  Tidak Tahu
5. Darimana anda tahu tentang bahaya merokok?
 Iklan TV  Internet
 Diberitahu Petugas Kesehatan  Grup WA
6. Pernahkah anda sakit akibat merokok?
 Pernah  Tidak Pernah
7. Pernahkah ada keinginan untuk tidak merokok?
 Pernah  Tidak Pernah
8. Apakah Anda bersedia diberikan edukasi melalui WA untuk berhenti merokok?
 BERSEDIA  TIDAK BERSEDIA