FORMAT PENGKAJIAN PADA KELOMPOK REMAJA

DENGAN PERGAULAN BEBAS ( NAPZA DAN SEKS BEBAS)

1. Data Inti
Nomor Responden :
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :

2. Kuisioner Pengetahuan
Beri tanda ( √ ) jika benar dan tanda ( x ) jika salah.

NO. PERNYATAAN BENAR SALAH

1 Alkohol termasuk dalam napza
2 mengkonsumsi napza dapat menyebabkan
kerusakan psikis, fisik dan gangguan fungsi sosial
3 jumlah pengguna narkoba yang paling banyak
adalah kelompok usia remaja
4 Lingkungan dan pergaulan berperan penting dalam
mempengaruhi pemakaian napza dan melakukan
seks bebas bagi remaja
5 Napza merupakan singkatan dari Narkotika,
Alkohol, Zat adiktif
6 Napza hanya bisa digunakan melalui suntikkan
7 Napza merupakan kepanjangan dari narkotika
psikotropika dan zat adiktif 
8 orang - orang yang menggunakan alkohol dalam
jangka waktu yang lama dapat mengalami
gangguan radang usus, hati dan kerusakan otak.
9 remaja yang menggunakan napza selalu segar dan
tidak pernah mengantuk
10 kemandulan akibat rokok adalah hal yang tidak
benar
11 Seks bebas dapat menyebabkan penyakit menular
12 Penyakit HIV AIDS tidak dapat menular melalui
jarum suntik, hubungan seksual dan tranfusi darah.
13 HIV AIDS dapat di sembuhkan
14 butuh waktu 10 tahun untuk hiv menjadi aids
15 hanya hubungan seksual yang bisa mengakibatkan
 hiv
16 hiv dapat ditularkan melalui kontak biasa, seperti
berjabat tangan, memakai barang yang sama, dan
melalui udara
17 pendidikan seks bebas seharusnya diberikan
kepada  orang dewasa, karena remaja belum cukup
umur
18  kebudayaan asing yang masuk dapat
mempengaruhi terjadinya seks bebas 
19 menonton video porno dapat menyebabkan
kecanduan dan melakukan seks bebas
20 perkembangan teknologi seperti media massa
yang menampilkan gambar dan video porno bukan
merupakan penyebab seks bebas

3. Pertanyaan Wawancara

1. Apa yang anda ketahui tentang napza?

Jawab :

2. Apa yang ada ketahui tentang seks bebas ?

Jawab :

3. Menurut anda apa bahaya menggunakan narkoba ?

Jawab :

4. Apakah melakukan hubungan seks sebelum menikah adalah wajar ?

mengapa ?
Jawab :

5. Sarana apa yang anda gunakan untuk memperoleh informasi kesehatan ?

 Jawab :

6. Apakah anda mengikuti kegiatan organisasi baik disekolah maupun

dilingkungan tempat tinggal ? jika ya, jelaskan
Jawab :