LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

MENGETAHUI TINGKAT PENGETAHUAN REMAJA TENTANG

KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA SETINGKAT SMA DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS DRADAH

No. Responden :
Petunjuk pengisian.

I. Pertanyaan Pengetahuan
Isi dan jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tanda ceklis ( √ ) pada kolom
Benar atau Salah yang menurut anda benar !!

No Pertanyaan Jawaban
Benar Salah
Seksualitas Pada Remaja
1 Memegang kemaluan sendiri dengan tujuan untuk
kenikmatan seksual merupakan perilaku seksual
menyimpang.
2 Berpacaran dengan melakukan sentuhan, pegangan tangan
sampai ciuman merupakan perilaku seksual yang ringan.
3 Perempuan bisa hamil hanya bila melakukan hubungan seks
beberapa kali.
4 Payudara termasuk organ seksual pada wanita.
5
Perilaku seksual adalah bentuk tingkah laku yang didorong
oleh hasrat seksual baik dilakukan dengan lawan jenis
maupun sesama jenis.
HIV AIDS
6 Penularan HIV AIDS tidak dapat dicegah dengan
menggunakan kondom saat melakukan seksual.
7 HIV AIDS tidak dapat menular melalui hubungan seksual
yang tidak aman.
8 Penyakit HIV AIDS dapat ditularkan melalui keringat,
sentuhan dan ciuman
9 Penyakit HIV AIDS tidak dapat menular melalui jarum
suntik, hubungan seksual dan tranfusi darah.
10 Menggunakan kondom jika melakukan hubungan seksual
merupakan cara menghindari HIV AIDS.
NAPZA
11 Mengkonsumsi Napza dapat menyebabkan kerusakan fisik,
psikis dan gangguan fungsi sosial.
12 Mengkonsumsi Napza dalam jangka penggunaan yang lama
dapat menyebabkan kematian.
13 Dalam upaya penanggulangan Napza di masyarakat,
pemakaian rokok dan alkohol terutama pada remaja, harus
menjadi bagian dari upaya pencegahan, karena rokok dan
alkohol sering menjadi pintu masuk penyalahgunaan NAPZA
 lain yang berbahaya.
14 Gejala penyalahgunaan NAPZA menyebabkan perubahan
sikap dan perilaku siswa, mialnya prestasi disekolah
menurun, merusak disiplin, membolos serta tindak kenakalan.
15
Perilaku menyimpang seperti perkelahian, tawuran,
kriminalitas, pencurian, perampokan, dan perilaku seks
berisiko, dipengaruhi atau bahkan sering dipicu oleh
penggunaan NAPZA.

II. Pertanyaan Sikap

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan membubuhkan tanda ceklis ( √ )

pada kolom berikut !!

No Pertanyaan STS TS S SS
1 2 3 4
11 Tidak menggunakan alat ( benda asing ) kedalam alat
genital dalam rangka menyalurkan hasrat seksual untuk
pemenuhan kenikmatan yang seringkali menimbulkan
goncangan pribadi dan emosi.
12 Menghindari perilaku seksual menyimpang dengan
melakukan kegiatan yang positif ( kegiatan agama,
kegiatan ekstrakurikuler ).
13 Menghindari perilaku seksual dalam berpacaran seperti
ciuman, sentuhan dan pegangan tangan.
14 Menghindari makanan atau menggunakan alat makan
bersama untuk pencegahan penularan HIV AIDS.
15 Hindari hubungan seks di luar nikah untuk pencegahan
penularan HIV AIDS.
16 Mencegah penularan HIV AIDS dengan menghindari
hubungan seksual sebelum menikah, menghindari
transfusi darah ilegal,pemakaian jarum suntik bekas, dll
17 Tidak mengkonsumsi NAPZA dengan dalih untuk
terapi pengobatan secara ilegal.
18 Tidak mengkonsumsi rokok untuk pencegahan
ketertarikan pada NAPZA.
19 Melibatkan siswa dalam perencanaan pencegahan dan
penanggulangan penyalahgunaan NAPZA di sekolah
20 Meningkatkan kegiatan bimbingan konseling.
Membantu siswa yang telah menyalahgunakan NAPZA
untuk bisa menghentikannya.
III.Pertanyaan Tindakan

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan sejujur – jujurnya sesuai dengan

yang pernah anda alami dengan membubuhkan tanda cheklist ( √ ) pada
kolom Ya atau Tidak !!

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Tidak pacaran untuk mencegah kehamilan tidak
diinginkan.
2 Menolak berhubungan seksual dengan pacar dengan alas
an apapun.
3 Menolak berciuman dengan lawan jenis pada saat
berpacaran.
4 Bergaul dengan bebas pada malam hari.
5 Menjauhi teman lawan jenis untuk menghindari HIV
AIDS.
6 Memeriksakan diri setiap tahun untuk pencegahan HIV
AIDS
7 Menghindari tranfusi darah yang tidak jelas asalnya untuk
antisipasi pencegahan penularan HIV AIDS.
8 Menjauhi merokok untuk mencegah penggunaan NAPZA
9 Ikut kegiatan ekstrakurikuler guna pencegahan
penyalahgunaan NAPZA
10 Menolak berteman dengan pengguna Narkoba