LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

No. Responden :
Petunjuk pengisian.

I. Pertanyaan Pengetahuan
Isi dan jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tanda ceklis ( ) pada
kolom Benar atau Salah yang menurut anda benar !!

No Pertanyaan Jawaban

Benar Salah

Organ Seksualitas Pada Remaja

1 Organ seksualitas laki-laki dan perempuan berbeda dari segi

bentuk dan fungsi.

2 dengan melakukan sentuhan, pegangan tangan sampai

ciuman merupakan perilaku seksual yang ringan.

3 Perempuan bisa hamil hanya bila melakukan hubungan seks

beberapa kali.

4 Payudara termasuk organ seksual pada wanita.

5 Perilaku seksual adalah bentuk tingkah laku yang didorong

oleh hasrat seksual baik dilakukan dengan lawan jenis
maupun sesama jenis.
HIV AIDS

6 Penularan HIV AIDS tidak dapat dicegah dengan

menggunakan kondom saat melakukan seksual.
7 HIV AIDS tidak dapat menular melalui hubungan seksual yang
tidak aman.
8 Penyakit HIV AIDS dapat ditularkan melalui keringat,
sentuhan dan ciuman
9 Penyakit HIV AIDS tidak dapat menular melalui jarum suntik,
hubungan seksual dan tranfusi darah.
 10 Menggunakan kondom jika melakukan hubungan seksual
merupakan cara menghindari HIV AIDS.

NAPZA

11 Mengkonsumsi Napza dapat menyebabkan kerusakan fisik,

psikis dan gangguan fungsi sosial.

12 Mengkonsumsi Napza dalam jangka penggunaan yang lama

dapat menyebabkan kematian.

13 Dalam upaya penanggulangan Napza di masyarakat,

pemakaian rokok dan alkohol terutama pada remaja, harus
menjadi bagian dari upaya pencegahan, karena rokok dan
alkohol sering menjadi pintu masuk penyalahgunaan NAPZA
lain yang berbahaya.
14 Gejala penyalahgunaan NAPZA menyebabkan perubahan
sikap dan perilaku siswa, mialnya prestasi disekolah
menurun, merusak disiplin, membolos serta tindak
kenakalan.
15 Perilaku menyimpang seperti perkelahian, tawuran,
kriminalitas, pencurian, perampokan, dan perilaku seks
berisiko, dipengaruhi atau bahkan sering dipicu oleh
penggunaan NAPZA.

II. Pertanyaan Sikap

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan membubuhkan tanda ceklis ( )

pada kolom berikut !!

No Pertanyaan STS TS S SS
1 2 3 4
11 Tidak menggunakan alat ( benda asing ) kedalam alat
genital dalam rangka menyalurkan hasrat seksual
untuk pemenuhan kenikmatan yang seringkali
menimbulkan goncangan pribadi dan emosi.
12 Menghindari perilaku seksual menyimpang dengan
 melakukan kegiatan yang positif ( kegiatan agama,
kegiatan ekstrakurikuler ).
13 Menghindari perilaku seksual dalam berpacaran
seperti ciuman, sentuhan dan pegangan tangan.
14 Menghindari makanan atau menggunakan alat makan
bersama untuk pencegahan penularan HIV AIDS.
15 Hindari hubungan seks di luar nikah untuk pencegahan
penularan HIV AIDS.
16 Mencegah penularan HIV AIDS dengan menghindari
hubungan seksual sebelum menikah, menghindari
transfusi darah ilegal,pemakaian jarum suntik bekas,
dll
17 Tidak mengkonsumsi NAPZA dengan dalih untuk terapi
pengobatan secara ilegal.
18 Tidak mengkonsumsi rokok untuk pencegahan
ketertarikan pada NAPZA.
19 Melibatkan siswa dalam perencanaan pencegahan dan
penanggulangan penyalahgunaan NAPZA di sekolah
20 Meningkatkan kegiatan bimbingan konseling.
Membantu siswa yang telah menyalahgunakan NAPZA
untuk bisa menghentikannya.

III.Pertanyaan Tindakan

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan sejujur jujurnya sesuai dengan

yang pernah anda alami dengan membubuhkan tanda cheklist ( ) pada
kolom Ya atau Tidak !!

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Tidak pacaran untuk mencegah kehamilan tidak
diinginkan.
2 Menolak berhubungan seksual dengan pacar dengan alasan
apapun.

3 Menolak berciuman dengan lawan jenis pada saat

berpacaran.
 4 Bergaul dengan bebas pada malam hari.
5 Menjauhi teman lawan jenis untuk menghindari HIV AIDS.
6 Memeriksakan diri setiap tahun untuk pencegahan HIV
AIDS
7 Menghindari tranfusi darah yang tidak jelas asalnya untuk
antisipasi pencegahan penularan HIV AIDS.
8 Menjauhi merokok untuk mencegah penggunaan NAPZA
9 Ikut kegiatan ekstrakurikuler guna pencegahan
penyalahgunaan NAPZA
10 Menolak berteman dengan pengguna Narkoba

HASIL KUESIONER

Karakteristik Responden

Jenis Kelamin

Laki - laki Perempuan

Umur

Umur Jumlah

Kelas

Rata rata responden masih duduk di bangku SMP.

 Pengetahuan Tentang Kesehatan Reproduksi

Organ Reproduksi

Organ Reproduksi Benar Salah Dan Tidak Tahu

Wanita
Pria

Dari 24 responden didapatkan 16 responden mengetahui tentang organ reproduksi

wanita dengan benar, 8 responden menjawab salah dan tidak tahu.

17 responden mengetahui tentang organ reproduksi pria dengan benar, 7

responden menjawab salah dan tidak tahu.

Menstruasi

Dari 24 responden didapatkan 20 responden mengetahui tentang menstruasi

dengan benar, 4 responden menjawab salah dan tidak tahu.

Pubertas

Tanda Pubertas Benar Salah dan Tidak Tahu

Wanita
Pria
Dari 24 responden didapatkan 20 responden mengetahui tentang pubertas wanita
dengan benar, 4 responden menjawab salah dan tidak tahu. 21 responden
mengetahui tentang pubertas pria dengan benar, 3 responden menjawab salah dan

tidak tahu.
Masa Subur

Dari 24 responden didapatkan 13 responden mengetahui tentang masa subur

dengan benar, 11 responden menjawab salah dan tidak tahu.

Kehamilan

Dari 24 responden didapatkan 9 responden mengetahui tentang penyebab

kehamilan dengan benar, 15 responden menjawab salah dan tidak

Kontrasepsi

Alat/Cara Kontrasepsi Tahu Tidak Tahu

Pil KB
IUD
Suntik
Foan/jeli/busa
Kondom
Susuk
Tubektomi
Vasektomi
Sistem Kalender
Coitus Interuptus

Penyakit Kelamin

Dari 24 responden didapatkan 14 responden mengetahui tentang penyakit

kelamin dengan benar, 10 responden menjawab salah dan tidak tahu.

Tingkat Resiko Seseorang Mendapatkan Infeksi Menular Seksual

 Tidak Ada Resiko
Resiko
Hubungan Seks Tidak Tahu
Resiko Rendah
Dengan orang yang terinfeksi tanpa me
nggunakan kondom

Dengan pekerja seks tanpa menggunak

an kondom

Dengan teman sebaya tanpa mengguna

kan kondom

Dengan sesama jenis tanpa menggunak

an kondom

Dengan banyak orang

HIV/AIDS

Dari 24 responden didapatkan 13 responden mengetahui tentang HIV/AIDS

dengan benar,11 responden menjawab salah dan tidak tahu.

Sikap Terhadap Seksualitas

Sangat Tidak Tidak Sangat

Ragu
Sikap Terhadap Seksualitas Setuju
Ragu
Setuju Setuju Setuju
Hubungan seksual sebaiknya dila
kukan setelah menikah

Menggunakan kontrasepsi

Kumpul kebo sebagai perbuatan

tidak bermoral dan tidak diterima
masyarakat
PSK (Pekerja Seks Komersial) se
bagai pekerja yang tidak bermora
l dan tidak diterima masyarakat

Oral / Anal Seks suatu tindakan

yang tidak normal

Masturbasi

Pornografi sebagai perbuatan ter

cela
Homoseksualitas

SARAN

Berdasarkan hasil kuesioner yang telah disebarkan kepada 24 responden

remaja diharapkan pihak Pondok Pesantren terus menjalankan program

programnya yang sudah ada dan menambahkan beberapa program, yaitu :

Mengadakan penyuluhan, baik itu di dalam lingkungan Pondok Pesantren

maupun yang ada di sekitar Pondok Pesantren, jika dilakukan di dalam Pondok
Pesantren Penyuluhan dapat bekerja sama dengan guru guru di Pondok
Pesantren dalam penyampaian materi dan jika dilakukan di sekitar Pondok
Pesantren dapat bekerja sama dengan kader kader atau alumni Pondok
Pesantren, dengan sebelumnya kader atau alumni diberikan refreshing ilmu

tentang materi yang dapat diberikan sebagai berikut :

1. Pengenalan mengenai sistem proses dan fungsi alat reproduksi (aspek

tumbuh kembang remaja).

2. Mengapa remaja perlu mendewasakan usia kawin serta bagaimana

merencanakan kehamilan agar sesuai dengan keinginan dan pasangannya.

3. Penyakit menular seksual dan HIV/AIDS serta dampaknya terhadap kondisi
kesehatan reproduksi.

4. Kekerasan seksual dan bagaimana cara menghindarinya.

5. Mengembangkan kemampuan berkomunikasi termasuk memperkuat

kepercayaan diri agar mampu menangkal hal hal yang bersifat negatif.

Memaksimalkan peran guru terutama guru bimbingan konseling sebagai

pembimbing dan pemberi informasi tentang kesehatan reproduksi remaja,

mengingat hasil dari kuesioner di atas yang memerlukan perhatian khusus.

Dalam mengadakan penyuluhan sebaiknya dilakukan kuesipner sebelum dan

sesudah penyuluhan untuk mengetahui keberhasilan penyuluhan dan sebagai

pedoman untuk melanjutkan program atau kegiatan selanjutnya.