Anda di halaman 1dari 1

FORMAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Inisial Nama :

Menyatakan (bersedia/ tidak bersedia)* menjadi responden dalam praktik keperawatan

komunitas dan pemutakhiran data penduduk Desa gudang serta pendataan keluarga sehat

dibawah naungan Puskesmas Tanjungsari Kabupaten Sumedang yang dilakukan oleh Program

Profesi Ners Angkatan XXXIII Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran.

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari

pihak manapun.

Tanjungsari, November 2017

*Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai