KUESIONER MMD 1

KUESIONER DIARE PADA BALITA

Pengetahuan

No Pertanyaan Benar Salah

1. Posyandu adalah tempat membantu pertumbuhan dan perkembangan balita
2. Kegiatan di Posyandu dilaksanakan 1 kali dalam sebulan
3. Saat datang ke Posyandu tidak harus membawa KMS
4. KMS bertujuan untuk mencatat pertumbuhan dan perkembangan balita
5. Tujuan datang ke Posyandu adalah memeriksa kesehatan anak
6. Apakah anda pernah mendengar tentang penyakit diare
7. Diare dapat menyebabkan balita anda turun berat badannya
8. Diare sering terjadi apabila makanan dan lingkungan bermain anak kotor
9. Diare disebabkan karena ada kuman penyakit
10. Cara mencegah diare yaitu mencuci tangan dengan sabun setelah anak anda
bermain

Sikap

No Pertanyaan Sangat Setuju Tidak Sangat

Setuju Setuju Tidak setuju
1. Diare menyebabkan anak bisa menjadi turun
berat badannya
2. Diare dapat terjadi apabila anak sering jajan
atau bermain ditempat yang kotor

3. Pentingnya ibu memasak makanan yang

sehat dan bergizi untuk anak.
4. Apabila anak selesai bermain dari luar ibu
selalu mengingatkan anak untuk cuci tangan
yang bersih
5. Apabila anak diare ibu memberikan oralit
pada anak
6. Apakah oralit obat yang tepat diberikan pada
anak saat terjadi diare?
 7. Apakah anda setuju jika penderita diare
balita harus dibawa ke dokter?

8. Apakah anda setuju jika sebelum makan

harus mencuci tangan dengan sabun?
9. Apakah anda setuju akan diadakan
penyuluhan tentang diare?
10 Apakah anda setuju diadakan kerja bakti
.
dilingkungan tempat tinggal anda?

PERILAKU

No Pertanyaan Selalu Sering Jarang Tidak pernah

1. Apakah ibu mencuci tangan sebelum
memberi makan pada balita?
2. Apakah ibu menggunakan sabun saat
mencuci tangan sebelum memberi makan
pada balita?
3. Apakah ibu mencuci tangan setelah buang
air besar?

4. Apakah ibu mencuci tangan dengan sabun

setelah buang air besar?

5. Apakah ibu memberikan susu formula pada

balita?

6. Apakah ibu membawa anak ke puskesmas

terdekat saat anak terkena diare?

7. Apakah ibu memberikan oralit kepada balita

saat diare?

8. Apakah minuman yang anda masak dimasak

sampai mendidih?

9. Apakah anda selalu melakukan pencegahan

saat balita terkena diare?

10 Apakah anda sering datang saat diadakan

. penyuluhan tentang diare?

KUESIONER KESEHATAN GIGI ANAK USIA SEKOLAH

1. Pengetahuan

No Pernyataan Benar Salah

1 Gigi berlubang dapat terjadi karena sering mengkonsumsi
makanan yang mengandung gula
2 Jenis makanan yang tidak mudah merusak gigi adalah permen dan
coklat
3 Eskrim adalah salah satu jajanan yang tidakmerusakgigi
4 Waktu yang tepat untuk menyikat gigi adalah pagi setelah sarapan
dan malam sebelum tidur
5 Rasa sakit dan ngilu di gigi merupakan tanda gejala gigi berlubang

2. Sikap

N Pernyataan Sangat Setuju Tidak Sangat

o Setuju Setuju Tidak Setuju
1 Saya tidak mau punya gigi berlubang karena
menimbulkan bau busuk
2 Saya mau ke dokter gigi sekali dalam enam
bulan untuk memeriksakan gigi saya
3 Saya lebih suka menyikat gigi sewaktu mandi
karena lebih praktis
4 Saya malas menyikat gigi pada malam hari
sebelum tidur karena ngantuk
5 Saya lebih memilih jajan kacang kacangan
daripada eskrim atau permen

3. Perilaku/ Tindakan

No Pernyataan Selalu Sering Jarang Tidak

Pernah
1 Saya menyikat gigi setelah makan makanan yang
manis seperti permen atau coklat
2 Saya menyikat gigi sebanyak 2 kali sehariyaitusetiap
pagi setelah sarapan dan setiap malam sebelum tidur
3 Saya menyikat gigi menggunakan odol yang
mengandung fluoride

4 Saya menggunakan sikat gigi secara bersama-sama

dengan orang lain

5 Saya menyikat seluruh bagian gigi (depan, dalam dan

dataran pengunyahan) jika saya menyikat gigi

KUESIONER PHBS ANAK USIA SEKOLAH

1. Pengetahuan
No Pernyataan Benar Salah
 .
1. Sarapan pagi dan membawa bekal lebih sehat
dibandingkan jajan disekolah
2. Jajan sembarangan dapat membahayakan kesehatan
3. Kuku panjang dan hitam adalah ciri-ciri kuku yang sehat
4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan dengan sabun
dan air mengalir dapat mencegah timbulnya penyakit
5. Membuang sampah sembarangan dapat menimbulkan
penyakit

2. Sikap
No Pernyataan Sangat Setuju Tidak Sangat
. Setuju Setuju Tidak
Setuju
1. Sarapan pagi dan membawa bekal makanan ke
sekolah perlu
2. Sebelum memakan jajanan tidak perlu mencuci
tangan terlebih dahulu
3. Kuku yang panjang dan hitam tidak perlu
digunting
4. Jajanan yang warnanya menyolok dan jajanan di
pinggirjalan yang terkena asap kendaraan boleh
dikonsumsi
5. Membuang sampah pada tempatnya membuat
saya lebih sehat

3. Tindakan/Keterampilan
No. Pernyataan Selalu Serin Jarang Tidak
g Pernah
1. Apakah kamu sarapan dan membawa
bekal kesekolah?
2. Apakah kamu memperhatikan kebersihan
alat-alat pengolahan ketika jajan?
3. Apakah kamu jarang mencuci tangan
sebelum makan?
4. Apakah kamu menggunting kuku 1x
seminggu?
5. Apakah kamu selalu membuang sampah
pada tempatnya?
 KUESIONER MEROKOK PADA REMAJA

SIKAP

Beri tanda check list (√) pada tempat yang sesuai dengan jawaban kamu.

No Pertanyaan SS S TS STS
.

1. Saya akan tetap merokok walaupun ada orang yang terganggu

 dengan asap rokok saya

2. Saya merasa lebih percaya diri jika sedang merokok

3. Saya bebas merokok dimana saja saya ingin merokok

4. Pemerintah sebaiknya menaikan harga rokok

5. Menghirup udara yang bebas asap rokok merupakan hak asasi

manusia

6. Berhenti merokok tidak mudah, namun sebenarnya bisa berhenti

jika dilakukan dengan sungguh sungguh

7. Adanya pemberlakuan dilarang merokok di tempat umum,

sekolah dan tempat ibadah

8 Jika kamu merokok, temanmu akan membiarkanmu

9. Jika kamu merokok, temanmu akan ikut merokok

10. Jika kamu merokok, temanmu akan menjauhimu

Note :

SS = Sangat Setuju, S = Setuju, TS = Tidak Setuju, STS = Sangat Tidak Setuju

PENGETAHUAN

Beri tanda check list (√) pada kolom yang sesuai jawaban kamu

No Pertanyaan Benar Salah

1. Merokok berbahaya bagi kesehatan perokok dan orang di

sekitar perokok

2. Terdapat kandungan zat kimia berbahaya seperti tar, nikotin

pada rokok yang membahayakan kesehatan

3. Kandungan nikotin pada rokok dapat menyebabkan pemyakit

jantung

4. Perokok aktif adalah orang yang tidak merokok, tetapi

menghirup asap rokok orang lain.

5. Perokok pasif lebih berbahaya daripada perokok aktif

6. Terdapat peraturan yang melarang merokok di tempat umum,

sarana kesehatan, tempat kerja, tempat proses belajar
mengajar, arena kegiatan anak, tempat ibadah dan angkutan
umum
 7. Rokok bisa menyebabkan kecanduan atau ketagihan

8. Paru-paru seorang perokok berwarna kehitamandan terdapat

lubang di sekitarnya.
9. Kanker paru merupakan dampak merokok jangka panjang.

10. Sistem kekebalan tubuh akan terganggu apabila kita

menghirup asap rokok.

Tindakan/Keterampilan

Beri tanda check list (√) pada kolom yang sesuai jawaban kamu

N
PERTANYAAN TP KK SERING SELALU
O
Apakah anda pernah merokok lebih dari 30 batang
1. perhari?
Apakah anda pernah merokok dengan selang waktu lima
2. menit setelah bangun tidur dipagi hari?
Apakah anda pernah mengonsumsi rokok sekitar 21-30
3. batang dalam sehari?
Apakah anda pernah merokok dengan selang waktu
4. merokok sekitar 6-30 menit setelah bangun tidur dipagi
hari?
Apakah anda pernah menghabiskan rokok 10-20 batang
5. dengan selang waktu 30-60 menit setelah bangun dipagi
hari?
Apakah anda pernah menghabiskan rokok sekitar 10
6. batang dengan selang waktu 60 menit dari bangun dipagi
hari?
7. Apakah anda pernah merokok ditempat umum?

8. Apakah merokok sudh menjadi kebiasaan anada?

Apakah Anda pernah merokok ditengah orang-orang yang
9. tidak merokok?
Apakah Anda pernah memperoleh kenikmatan hanya
10.
dengan memegang rokok?

Note :

TP : Tidak Pernah

KK : Kadang-Kadang
 KUISIONER AGREGAT LANSIA

KUISIONER HIPERTENSI

A. Identitas
1. Tanggal Pengkajian Kuisioner :
2. Nama :
3. Umur :
 4. Pendidikan :
5. Alamat :

B. Aspek Pertanyaan Pengetahuan

Petunjuk salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan memberi tanda (x) pada huruf
pilihan tersebut
1. Penyakit hipertensi merupakan tekanan darah tinggi
Benar ( ) ( ) Salah
2. Penderita tekanan darah tinggi penting memeriksakan tekanan darah ke pelayanan kesehatan
terdekat
Benar( ) ( ) Salah
3. Membatasi makanan berlemak merupakan salah satu usaha untuk mencegah tekanan darah tinggi
Benar( ) ( ) Salah
4. Mengkonsumsi garam berlebihan akan menyebabkan tekanan darah meningkat
Benar ( ) ( ) Salah
5. Selain dari mengkonsumsi buah-buahan segar, usaha lain untuk mencegah tekanan darah tinggi
adalah olahraga secara teratur
Benar ( ) ( ) Salah
6. Merokok dan minum alcohol merupakan penyebab timbulnya kekambuhan penyakit tekanan
darah tinggi
Benar ( ) ( ) Salah
7. Menjauhkan diri dari stress salah satu cara untuk mencegah tekanan darah tinggi
Benar ( ) ( ) Salah
8. Dukungan keluarga merupakan salah satu yang penting untuk memotivasi penderita hipertensi
dalam menjalankan perubahan gaya hidupnya
Benar ( ) ( ) Salah
9. Meminum obat anti hipertensi secara teratur dan mengontrol pola makan adalah usaha mencegah
kekambuhan penyakit tekanan darah tinggi
Benar ( ) ( ) Salah
10. Menjaga berat badan dalam kisaran normal bisa mengurangi risiko terjadinya penyakit hipertensi
Benar ( ) ( ) Salah

C. Aspek Sikap
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (X) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda !
Keterangan :
S: Setuju TS: Tidak Setuju
 NO PERTANYAAN S TS
1 Jika merasa pusing dan tengkuk terasa berat dalam jangka waktu yang
lama sebaiknya memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat
2 Penderita hipertensi sebaiknya memeriksakan tekanan darah secara
teratur tiap bulan dan mengontrol pola makan.
3 Kurang istirahat dan banyak beban pikiran dapat menyebabkan tekanan
darah meningkat.
4 Penderita tekanan darah tinggi boleh melakukan olahraga ringan seperti
jogging, bersepeda dan berenang.
5 Konsumsi garam tidak perlu dihindari bagi penderita hipertensi
6 Mengurangi makanan yang mengandung lemak seperti gorengan dan
makanan yang bersantan perlu dilakukan oleh penderita hipertensi
7 Jika istirahat cukup tetapi masih pusing, teruskan saja minum obat anti
hipertensi tidak perlu ke puskesmas
8 Menurunkan berat badan secara bertahap bisa mengurangi risiko tekanan
darah tinggi.
9 Mengkonsumsi makanan seperti daging kambing dapat meningkatkan
tekanan darah tinggi.
10 Dukungan keluarga sangat penting peranannya dalam kebersihan
penderita hipertensi dalam menjalankan dietnya.

D. Aspek Pertanyaan Tindakan

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (X) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda !

Tidak
No PERTANYAAN Melakukan Melakukan
1 Saya selalu mengontrol tekanan darah setiap merasakan gejala
2 Saya tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung
 kolestrol tinggi seperti dagingmerah, gorengan dan jeroan.
3 Saya mengkonsumsi setidaknya lima porsi buah dan sayuran
segar setiap hari.
4 Saya selalu minum obat anti hipertensi secara teratur jika
tekanan darah tinggi
5 Saya selalu meluangkan waktu untuk istirahat walaupun
pekerjaan menumpuk.
6 Saya berolahraga secara teratur untuk mengontrol tekanan
darah.
Saya tidak mengkonsumsi minum minuman keras seperti
7 anggur dan bir bila sedang mempunyai masalah yang berat
ataupun tidak mempunyai masalah.
Saya mengurangi kebiasaan merokok dan konsumsi makanan
8 yang mengandung garam tinggi untuk menghindari
kekambuhan tekanan darah tinggi.
9 Saya mengusahakan mengadakan rekreasi setelah
mengerjakan pekerjaan berat.
10 Saya akan mengontrol emosi saya jika sedang marah/banyak
pikiran.

KUISIONER DM

A. Identitas

1. Tanggal Pengkajian Kuisioner :

2. Nama :

3. Umur :

4. Pendidikan :
 5. Alamat :

B. Aspek Pertanyaan Pengetahuan

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (X) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda !
S= Setuju TS= Tidak Setuju

No Pernyataan S TS

1 Diabetes melitus adalah penyakit gula

2 Prinsip penanganan Diabetes mellitus yaitu mempertahankan kadar gula
darah dalam batas Normal
3 Makanan bagi penderita Diabetes Mellitus harus rendah gula
4 Makanan berlemak tinggi harus dihindari oleh penderita Diabetes
5 Makanan yang manis dapat menyebabkan kadar gula darah
meningkat
6 Tujuan diet Diabetes Mellitus tipe 2 yaitu agar kadar gula darah terkontrol
7 Makanan yang mempunyai nilai gizi seimbang sangat mempengaruhi kadar
gula darah
8 Dalam merencanakan diet Diabetes harus memperhatikan makanan
yang cocok untuk penderita Diabetes
9 Sebelum menjalankan diet kadar gula darah saya sulit dikontrol

10 Setelah menjalankan diet kadar gula darah saya dapat dikontrol

C. Aspek Sikap

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (X) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda !
Keterangan :
S: Setuju TS: Tidak Setuju

No Pernyataan S TS

1 Saya bisa menerima keadaan sebagai penderita Diabetes

 2 Saya harus mempertahankan berat badan saya
3 Saya akan memeriksa gula darah secara tepat waktu minimal satu kali
dalam sebulan
4 Saya menganggap bahwa diabetes merupakan suatu penyakit yang
serius
5 Saya dapat mengendalikan diabetes hanya dengan minum obat
6 Saya harus menghindari makan dodol dan manisan.
7 Saya akan menjalankan terapi diet secara teratur
8 Saya akan mematuhi anjuran pengobatan seperti: diet, minum obat
teratur, olah raga.
9 Saya akan menjalankan diet agar kadar gula darah saya selalu
terkontrol

10 Saya merasa malu mengakui pada orang lain bahwa saya menyandang
Diabetes Melitus

D. Aspek Pertanyaan Tindakan

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (X) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda !
Keterangan :
S: Setuju TS: Tidak Setuju

No Pernyataan S TS

1 Saya akan rutin melakukan kunjungan ulang konsultasi gizi

2 Saya selalu menjaga berat badan saya dalam batas normal

3 Saya selalu berolahraga minimal satu kali dalam seminggu
4 Saya selalu menjaga gula darah agar tidak terjadi
Komplikasi
5 Saya selalu memeriksa gula darah minimal satu kali dalam sebulan
6 Pengobatan yang paling utama saya lakukan adalah pengaturan diet
(makanan)
7 Saya selalu mengikuti anjuran dokter dalam perencanaan diet Diabetes
8 Saya selalu mengkonsumsi obat secara teratur
9 Saya selalu mengikuti anjuran dokter dalam perencanaan diet Diabetes
10 Saya menghindari kue manis agar penyakit saya tidak bertambah
parah.