PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

(PPS)
DESA ....

KEPUTUSAN PPS DESA/KELURAHAN .... NOMOR : ..../Kpts/VIII/2013 TENTANG PENGANGKATAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) PEMILIHA UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2013 PPS DESA/KELURAHAN .... Menimbang : bahwa untuk pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2013, perlu mengangkat KelompokPenyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) dengan keputusan Ketua PPS Desa/Kelurahan .... : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan daerah sebagaimana terakhir diubah dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 2. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 101 tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5246); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005 tentang Pemilihan, Pengesahan, Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah, sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 92, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4865); 4. Keputusan Presiden Nomor 54 Tahun 2003 tentang Pola Organisasi dan Tata Kerja Komisi Pemilihan Umuum; 5. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun 2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 37 Tahun 2008, Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 01 Tahun 2010;

Mengingat

6. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan tata Kerja Sekretariat Jenderal Komisi Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 22 Tahun 2008; 7. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Nomor 01/Kpts/KPU-Prov-014/2013 tentang Hari dan Tanggal Pemungutan Suara; 8. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Nomor 02/Kpts/KPU-Prov-014/2013 tentang Tahapan, Program, dan jadual Penyelenggaraan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2013; 9. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Nomor 03/Kpts/KPU-Prov-014/2013 tentang Pedoman Teknis Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara, dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2013; 10. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Nomor 11/Kpts/KPU-Prov-014/2013 tentang Perbahan atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Nomor 02/Kpts/KPUProv-014/2013 tentang Tahapan, Program, dan Jadual Penyelenggaraan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2013; 11. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tuban Nomor 5/Kpts/KPU-Kab-014329920/2013 tentang Pengangkatan Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2013; 12. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Tuban Nomor 6/Kpts/KPU-Kab-014329920/2013 tentang Pengangkatan Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2013; Memperhatikan : Rapat Pleno PPS Desa/Kelurahan.... pada tanggal....

MEMUTUSKAN Menetapkan KESATU : : Mengangkat Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Pemili Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2013, sebagai berikut :

a. TPS 1 No 1 2 3 4 5 6 7 b. TPS 2 No 1 2 3 4 5 6 7 c. TPS 3 (....dst sesuai jumlah TPS) KEDUA : Masa kerja Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) selama 1 (satu) bulan; : Biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan diterbitkannya Keputusan ini dibebankan pada Dana Hibah Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2013; : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. NAMA TEMPAT, TANGGAL LAHIR JABATAN Ketua/ Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota NAMA TEMPAT, TANGGAL LAHIR JABATAN Ketua/ Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota

KETIGA

KEEMPAT

Ditetapkan di Pada Tanggal

: Tuban : 6 Agustus 2013

KETUA PPS DESA/KEL, .....

...........................................

Ket: Pembentukan KPPS tgl, 2 8 Agustus 2013