Kode Satker 488131

Tahun DIPA 2016

No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Nopember 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas
Toyota Kijang No. Pol. L 1106 JP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 250,000.00

2 04-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 200,000.00
3 08-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 254,567.00
4 09-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 200,000.00
5 11-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 242,423.00
6 14-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 228,641.00
7 16-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 200,000.00
8 21-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 222,604.00
9 23-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 283,936.00
10 29-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 213,484.00

JUMLAH 2,295,655.00

TERBILANG : Dua Juta Dua Ratus Sembilan Lima Ribu Enam Ratus Lima Puluh Lima Rupiah

Bangkalan, 29 Nopember 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Nopember 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas
Toyota Kijang No. Pol. L 1058 LP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Tanggal Keterangan
Urut (Rp.)
1 01-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 230,950.00
2 04-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 223,500.00
3 08-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 208,973.00
4 09-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 210,612.00
5 11-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 223,500.00
6 14-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 250,000.00
7 16-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 244,137.00
8 18-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 200,000.00
9 21-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 230,000.00
10 23-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 270,028.00
11 28-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 218,728.00

JUMLAH 2,510,428.00

TERBILANG : Dua Juta Lima Ratus Sepuluh Ribu Empat Ratus Dua Puluh Delapan Rupiah

Bangkalan, 29 Nopember 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

SUDARMAN
NIP. 19610429 199103 1 005
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Nopember 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas
Sepeda Motor Honda Mega Pro No.Pol.W 2116 PP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 02-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 30,000.00

2 07-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 25,000.00
3 09-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 25,000.00
4 16-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 30,000.00
5 21-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 22,800.00
6 22-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 29,716.00
7 24-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 30,000.00

8 29-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 32,984.00

JUMLAH 225,500.00

TERBILANG : Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Lima Ratus Rupiah

Bangkalan, 29 Nopember 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Nopember 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas
Sepeda Motor Bajaj Pulsar No. Pol. L 4178 GP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 20,000.00

2 04-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 30,000.00
3 07-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 26,075.00
4 08-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 30,000.00
5 16-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 25,000.00
6 11-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 30,000.00
7 21-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 30,000.00
8 23-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 30,000.00
9 24-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 38,000.00
10 28-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 35,036.00

JUMLAH 294,111.00

TERBILANG : Dua Ratus Sembilan Puluh Empat Ribu Seratus Sebeles Rupiah,-

Bangkalan, 28 Nopember 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

ATMARI
NIP. 19651231 199101 1 002
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Nopember 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas
Sepeda Motor Honda Mega Pro No. Pol. W 2167 PP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 30,000.00

2 04-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 23,840.00
3 07-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 24,362.00
4 08-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 25,000.00
5 11-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 29,800.00
6 14-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 30,000.00
7 16-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 20,000.00
8 18-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 25,080.00
9 21-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 20,000.00
10 23-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 25,000.00
11 29-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 22,952.00

JUMLAH 276,034.00

TERBILANG : Dua Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Tiga Puluh Empat Rupiah,-

Bangkalan, 29 Nopember 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOHK. BUDIN, ST
NIP. 19660203 200212 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Nopember 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas
Sepeda Motor Bajaj Pulsar No. Pol. L 4184 GP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 02-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 33,674.00

2 04-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 20,000.00
3 07-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 20,000.00
4 08-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 35,611.00
5 11-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 35,000.00
6 14-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 32,929.00
7 16-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 30,000.00
8 18-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 25,000.00
9 21-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 25,080.00
10 23-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 22,000.00
11 28-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691.03 25,000.00

JUMLAH 304,294.00

TERBILANG : Tiga Ratus Empat Ribu Dua Ratus Sembilan Puluh Empat Rupiah

Bangkalan, 29 Nopember 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

SLAMET WINARKO,ST
NIP. 19670707 200710 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : April 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1106 JP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

2 03-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00
3 06-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
4 08-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
5 10-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
6 13-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
7 14-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
8 17-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00
9 22-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

JUMLAH 1,700,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 22 April 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : April 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1058 LP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

2 02-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
3 07-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00
4 09-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
5 13-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
6 16-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
7 20-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
8 22-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

JUMLAH 1,600,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 22 April 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : April 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamina Dex kendaraan dinas
Daihatsu Taft No. Pol. B 2044 KQ , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 06-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

2 08-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00
3 10-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00
4 13-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
5 17-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
6 20-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
7 22-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00
8 24-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
9 28-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

JUMLAH 1,900,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 28 April 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Maret 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamina Dex kendaraan dinas
Daihatsu Taft No. Pol. B 2044 KQ , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 02-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

2 04-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00
3 10-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
4 17-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
5 18-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
6 20-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00
7 23-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
8 25-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00

JUMLAH 1,600,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 25 Maret 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Maret 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1106 JP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 02-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

2 03-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00

3 05-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
4 10-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00

5 12-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

6 13-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
7 16-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

JUMLAH 1,500,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 16 Maret 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Maret 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1058 LP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 02-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00

2 04-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
3 06-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
4 12-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
5 13-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
6 16-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
7 17-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

JUMLAH 1,400,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 17 Maret 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Mei 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1106 JP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 06-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

2 08-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
3 11-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
4 13-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
5 15-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
6 18-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
7 21-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
8 25-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

JUMLAH 1,400,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 25 Mei 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Mei 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1058 LP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 07-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

2 09-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
3 12-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
4 14-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

5 16-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

6 20-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
7 22-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
8 26-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

JUMLAH 1,000,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 26 Mei 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Mei 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamina Dex kendaraan dinas
Izusu TBR Pick Up No. Pol. 8027 GP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 03-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

2 18-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
3 19-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
4 20-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
5 21-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

6 22-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

7 25-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

8 27-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

JUMLAH 1,200,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 27 Mei 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Juni 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1106 JP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 08-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

2 09-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

3 10-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

4 12-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

5 14-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

6 16-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

7 18-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

8 20-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

9 22-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

JUMLAH 1,200,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 22 Juni 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Juni 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1058 LP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 08-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

2 10-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

3 11-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

4 13-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

5 15-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

6 19-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

JUMLAH 950,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 19 Juni 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Juni 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamina Dex kendaraan dinas
Izusu TBR Pick Up No. Pol. L 8027 GP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

2 02-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

3 03-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

4 04-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

5 08-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

6 09-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

7 10-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
8 11-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

9 16-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

10 17-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
11 18-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

JUMLAH 1,200,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 18 Juni 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : September 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamina Dex kendaraan dinas
Izusu TBR Pick Up No. Pol. L 8027 GP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

2 03-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
3 07-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
4 09-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
5 14-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
6 16-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

7 22-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

8 30-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

JUMLAH 1,350,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 30 September 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : September 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1106 JP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

2 03-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

3 08-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

4 11-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

5 16-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
6 18-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
7 21-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
8 23-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 250,000.00
9 28-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

JUMLAH 1,800,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 28 September 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : September 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1058 LP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

2 04-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
3 07-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

4 11-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 250,000.00

5 15-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

6 22-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

7 25-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

8 28-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

9 30-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

JUMLAH 1,600,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 30 September 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Oktober 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1106 JP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

2 05-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00
3 08-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

4 13-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

5 16-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
6 21-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
7 27-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

8 30-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

JUMLAH 1,700,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 30 Oktober 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Oktober 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1058 LP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

2 05-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
3 07-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
4 09-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00
5 15-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
6 19-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
7 23-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00
8 29-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

JUMLAH 1,700,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 29 Oktober 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Oktober 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamina Dex kendaraan dinas
Izusu TBR Pick Up No. Pol. L 8027 GP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

2 07-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00
3 14-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
4 19-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 250,000.00
5 26-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

6 29-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

JUMLAH 1,250,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 29 Oktober 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Nopember 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1106 JP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 02-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

2 04-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
3 06-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
4 09-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
5 11-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

6 13-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

7 17-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
8 20-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
9 23-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
10 26-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
11 30-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

JUMLAH 1,550,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 30 Nopember 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Nopember 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamina Dex kendaraan dinas
Izusu TBR Pick Up No. Pol. L 8027 GP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 02-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

2 04-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
3 06-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
4 10-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
5 13-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
6 16-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
7 20-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
8 23-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

9 25-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

10 28-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
11 30-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

JUMLAH 1,500,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 30 Nopember 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Desember 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1106 JP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-12-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

2 04-12-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
3 07-12-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

4 15-12-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

JUMLAH 750,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 15 Desember 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / --
Cara Pemba UP
Mata Angga
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikelua Nopember 2016

Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan d
Toyota Kijang No. Pol. L 1106 JP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691 ###

2 04-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691 ###
3 08-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691 ###
4 09-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691 ###
5 11-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691 ###
6 14-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691 ###
7 16-11-2016 Bon kontan SPBU ###
8 21-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691 ###
9 23-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691 ###
10 29-11-2016 Bon kontan SPBU 54.691 ###

JUMLAH ###

TERBILANG : Dua Juta Dua Ratus Sembilan Lima Ribu Enam Ratus Lima Puluh Lima Rupiah

Bangkalan, 29 Nopember 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,
 MOH. DJAELANI, ST.
NIP. 19600621 198209 1 001
kar Pertamax kendaraan dinas
ota terlampir.

ma Puluh Lima Rupiah

 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : April 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1106 JP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-04-2016
Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
2 05-04-2016
Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
3 06-04-2014
Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
4 08-04-2016
Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
5 11-04-2016
Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
6 13-04-2016
Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
7 15-04-2016
Bon kontan SPBU 150,000.00
8 18-04-2016
Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
9 19-04-2016
Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
10 21-04-2016
Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
11 25-04-2016
Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
12 26-04-2016
Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
13 27-04-2016
Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
14 29-04-2016
Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

JUMLAH 2,000,000.00

TERBILANG : Dua juta rupiah,-

Sidoarjo, April 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001

Kode Satker 488131

Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : April 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1058 LP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)
1 01-04-2016Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
2 04-04-2016Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
3 06-04-2016Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
4 07-04-2016Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
5 08-04-2016Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
6 12-04-2016Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
7 14-04-2016Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
8 18-04-2016Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
9 19-04-2016Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
10 20-04-2016
Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
11 21-04-2016
Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
12 22-04-2016
Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
13 26-04-2016
Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
14 28-04-2016
Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
JUMLAH 2,000,000.00

TERBILANG : Dua juta rupiah,-

Sidoarjo, April 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001

Kode Satker 488131

Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Maret 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamina Dex kendaraan dinas
 Izusu Pick Up No.Pol.L 8027 GP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 02-03-2016
Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
2 04-03-2016
Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
3 07-03-2016
Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
4 10-03-2016
Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
5 14-03-2016
Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
6 16-03-2016
Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
7 18-03-2016
Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
8 21-03-2016
Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
9 23-03-2016
Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
10 28-03-2016
Bon kontan SPBU 54.612.50 250,000.00
11 29-03-2016
Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
12 30-03-2016
Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

JUMLAH 2,000,000.00

TERBILANG : Dua juta rupiah,-

Sidoarjo, 30 April 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001

Kode Satker 488131

Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Februari 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1106 JP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 02-02-2015
Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
 2 04-02-2015
Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
3 06-02-2015
Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
4 10-02-2015
Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
5 11-02-2015
Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
6 12-02-2015
Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
7 16-02-2015
Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
8 17-02-2015
Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
9 24-02-2015
Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
10 26-02-2015
Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

JUMLAH 1,400,000.00

TERBILAErr:511

Sidoarjo, April 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001

Kode Satker 488131

Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

ATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Februari 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1058 LP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 02-02-2015
Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
2 05-02-2015
Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
3 09-02-2015
Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
4 11-02-2015
Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
5 13-02-2015
Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
6 17-02-2015
Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
7 19-02-2015
Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
8 23-02-2015
Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
9 25-02-2015
Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
 JUMLAH 1,300,000.00

TERBILAErr:511

Sidoarjo, 25 Februari 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : April 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1106 JP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

2 05-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
3 06-04-2014 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
4 08-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
5 11-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
6 13-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
7 15-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
8 18-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
9 19-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
10 21-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
11 25-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
12 26-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
13 27-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
14 29-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

JUMLAH 2,000,000.00

TERBILANG : Dua juta rupiah,-

Sidoarjo, April 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : April 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1058 LP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Tanggal Keterangan
Urut (Rp.)
1 01-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
2 04-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
3 06-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
4 07-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
5 08-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
6 12-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
7 14-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
8 18-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
9 19-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
10 20-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
11 21-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
12 22-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
13 26-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
14 28-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
JUMLAH 2,000,000.00

TERBILANG : Dua juta rupiah,-

Sidoarjo, April 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : April 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamina Dex kendaraan dinas
Izusu Pick Up No.Pol.L 8027 GP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

2 04-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
3 08-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
4 12-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
5 13-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
6 15-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
7 18-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

8 20-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

9 21-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
10 25-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
11 27-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
12 29-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

JUMLAH 2,000,000.00

TERBILANG : Dua juta rupiah,-

Sidoarjo, April 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Februari 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1106 JP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 02-02-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

2 04-02-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
3 06-02-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
4 10-02-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
5 11-02-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
6 12-02-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
7 16-02-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
8 17-02-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
9 24-02-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
10 26-02-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

JUMLAH 1,400,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, April 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Maret 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1106 JP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 02-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

2 07-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
3 08-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
4 11-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
5 14-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
6 16-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
7 17-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
8 21-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
9 22-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
10 24-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
11 28-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
12 30-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
13 31-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

JUMLAH 2,000,000.00

TERBILANG : Dua juta rupiah,-

Sidoarjo, Maret 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Februari 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamina Dex kendaraan dinas
Daihatsu Taft No. Pol. B 2044 KQ , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 02-02-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

2 04-02-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
3 06-02-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
4 09-02-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
5 10-02-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
6 16-02-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
7 19-02-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
8 23-02-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
9 25-02-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
10 27-02-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

JUMLAH 1,400,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 27 Februari 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : April 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1106 JP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

2 03-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00
3 06-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
4 08-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
5 10-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
6 13-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
7 14-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
8 17-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00
9 22-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

JUMLAH 1,700,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 22 April 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : April 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1058 LP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

2 02-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
3 07-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00
4 09-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
5 13-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
6 16-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
7 20-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
8 22-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

JUMLAH 1,600,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 22 April 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : April 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamina Dex kendaraan dinas
Daihatsu Taft No. Pol. B 2044 KQ , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 06-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

2 08-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00
3 10-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00
4 13-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
5 17-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
6 20-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
7 22-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00
8 24-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
9 28-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

JUMLAH 1,900,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 28 April 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Maret 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamina Dex kendaraan dinas
Daihatsu Taft No. Pol. B 2044 KQ , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 02-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

2 04-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00
3 10-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
4 17-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
5 18-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
6 20-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00
7 23-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
8 25-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00

JUMLAH 1,600,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 25 Maret 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Maret 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1106 JP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 02-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

2 03-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00

3 05-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
4 10-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00

5 12-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

6 13-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
7 16-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

JUMLAH 1,500,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 16 Maret 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Maret 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1058 LP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

2 03-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
3 04-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
4 08-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 250,000.00
5 10-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
6 14-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
7 15-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
8 17-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
9 18-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
10 22-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
11 23-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
12 28-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
13 29-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

JUMLAH 2,000,000.00

TERBILANG : Dua Juta Rupiah

Sidoarjo, 17 Maret 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Mei 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1106 JP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 06-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

2 08-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
3 11-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
4 13-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
5 15-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
6 18-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
7 21-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
8 25-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

JUMLAH 1,400,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 25 Mei 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Mei 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1058 LP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 07-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

2 09-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
3 12-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
4 14-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

5 16-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

6 20-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
7 22-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
8 26-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

JUMLAH 1,000,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 26 Mei 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Mei 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamina Dex kendaraan dinas
Izusu TBR Pick Up No. Pol. 8027 GP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 03-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

2 18-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
3 19-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
4 20-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
5 21-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

6 22-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

7 25-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

8 27-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

JUMLAH 1,200,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 27 Mei 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Juni 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1106 JP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 08-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

2 09-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

3 10-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

4 12-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

5 14-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

6 16-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

7 18-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

8 20-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

9 22-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

JUMLAH 1,200,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 22 Juni 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Juni 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1058 LP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 08-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

2 10-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

3 11-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

4 13-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

5 15-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

6 19-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

JUMLAH 950,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 19 Juni 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Juni 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamina Dex kendaraan dinas
Izusu TBR Pick Up No. Pol. L 8027 GP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

2 02-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

3 03-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

4 04-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

5 08-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

6 09-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

7 10-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
8 11-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

9 16-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

10 17-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
11 18-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

JUMLAH 1,200,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 18 Juni 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : September 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamina Dex kendaraan dinas
Izusu TBR Pick Up No. Pol. L 8027 GP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

2 03-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
3 07-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
4 09-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
5 14-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
6 16-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

7 22-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

8 30-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

JUMLAH 1,350,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 30 September 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : September 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1106 JP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

2 03-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

3 08-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

4 11-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

5 16-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
6 18-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
7 21-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
8 23-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 250,000.00
9 28-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

JUMLAH 1,800,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 28 September 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : September 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1058 LP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

2 04-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
3 07-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

4 11-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 250,000.00

5 15-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

6 22-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

7 25-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

8 28-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

9 30-09-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

JUMLAH 1,600,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 30 September 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Oktober 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1106 JP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

2 05-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00
3 08-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

4 13-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

5 16-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
6 21-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
7 27-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

8 30-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

JUMLAH 1,700,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 30 Oktober 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Oktober 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1058 LP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

2 05-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
3 07-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
4 09-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00
5 15-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
6 19-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
7 23-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00
8 29-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

JUMLAH 1,700,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 29 Oktober 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Oktober 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamina Dex kendaraan dinas
Izusu TBR Pick Up No. Pol. L 8027 GP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

2 07-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00
3 14-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
4 19-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 250,000.00
5 26-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

6 29-10-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

JUMLAH 1,250,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 29 Oktober 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Nopember 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1106 JP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 02-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

2 04-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
3 06-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
4 09-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
5 11-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

6 13-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

7 17-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
8 20-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
9 23-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
10 26-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
11 30-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

JUMLAH 1,550,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 30 Nopember 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Nopember 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamina Dex kendaraan dinas
Izusu TBR Pick Up No. Pol. L 8027 GP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 02-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

2 04-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
3 06-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
4 10-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
5 13-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
6 16-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
7 20-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
8 23-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

9 25-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

10 28-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
11 30-11-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

JUMLAH 1,500,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 30 Nopember 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Desember 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1106 JP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-12-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

2 04-12-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
3 07-12-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

4 15-12-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

JUMLAH 750,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 15 Desember 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Februari 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1106 JP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

2 03-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
3 04-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
4 10-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
5 11-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
6 17-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
7 19-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
8 23-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
9 26-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

JUMLAH 1,500,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 26 Februari 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Februari 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1058 LP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Tanggal Keterangan
Urut (Rp.)

1 01-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

2 03-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
3 04-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
4 10-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
5 12-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
6 16-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
7 17-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
8 19-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
9 26-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

JUMLAH 1,500,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 26 Februari 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Februari 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamina Dex kendaraan dinas
Izusu TBR Pick Up No.Pol.L 8027 GP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

2 04-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
3 09-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
4 11-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
5 17-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
6 19-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
7 25-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 300,000.00

JUMLAH 1,500,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 25 Februari 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Januari 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1106 JP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 04-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

2 07-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
3 11-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
4 13-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
5 15-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
6 18-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
7 21-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
8 25-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
9 27-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
10 29-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

JUMLAH 1,550,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 29 Januari 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Januari 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas Toyota
Kijang No. Pol. L 1058 LP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Tanggal Keterangan
Urut (Rp.)

1 05-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

2 08-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
3 11-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
4 13-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
5 15-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
6 18-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00
7 20-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
8 26-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
9 28-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00

JUMLAH 1,300,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 28 Januari 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Januari 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya pembelian bahan bakar Pertamina Dex kendaraan dinas
Izusu TBR Pick Up No.Pol.L 8027 GP , sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 05-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 200,000.00

2 07-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
3 11-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
4 13-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
5 15-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
6 18-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 100,000.00
7 20-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
8 22-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00
9 27-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 150,000.00

JUMLAH 1,200,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 27 Januari 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOH. DJAELANI, ST.

NIP. 19600621 198209 1 001
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : April 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Bajaj Pulsar No. Pol. L 4178 GP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Tanggal Keterangan
Urut (Rp.)

1 04-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 06-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

3 08-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

4 11-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

5 13-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

6 15-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

7 19-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

8 21-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

9 25-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

10 4/29/2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 250,000.00

Terbilang : Dua ratus lima puluh ribu rupiah,-

Sidoarjo, April 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

ATMARI
NIP.19651231 199101 1 004
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : April 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Bajaj Pulsar No. Pol. L 4184 GP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Tanggal Keterangan
Urut (Rp.)

1 04-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 06-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

3 08-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

4 11-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

5 13-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

6 19-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

7 21-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

8 25-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

9 27-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

10 29-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 250,000.00

Terbilang : Dua ratus lima puluh ribu rupiah,-

Sidoarjo, April 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

SLAMET WINARKO,ST
NIP.19690929 199311 1 002
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : April 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Honda Mega Pro No. Pol. W 2116 PP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 07-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

3 11-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
4 12-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
5 14-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
6 18-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
7 20-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
8 22-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
9 26-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
10 28-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 250,000.00

Terbilang : Dua ratus lima puluh ribu rupiah,-

Sidoarjo, April 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

KAMIL HARIWASONO
NIP.19690929 199311 1 002
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : April 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Honda Mega Pro No. Pol. W 2167 PP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Tanggal Keterangan
Urut (Rp.)

1 01-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 05-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

3 07-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

4 11-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

5 12-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

6 14-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

7 20-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

8 22-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

9 26-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

10 28-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 250,000.00

Terbilang : Dua ratus lima puluh ribu rupiah,-

Sidoarjo, April 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOKH.BUDIN, ST
NIP.19660218 200212 1 004
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : April 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Honda Mega Pro No. Pol. W 2167 PP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 05-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
3 07-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
4 11-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
5 12-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
6 14-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
7 20-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

8 22-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

9 26-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
10 28-04-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 250,000.00

Terbilang : Dua ratus lima puluh ribu rupiah,-

Sidoarjo, April 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOKH.BUDIN, ST
NIP.19660218 200212 1 004
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Maret 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
Motor Honda GL Pro No.Pol. L 2157 GP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Tanggal Keterangan
Urut (Rp.)

1 02-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 03-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

3 04-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

4 06-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

5 10-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

6 12-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

7 16-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

8 17-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

9 18-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 225,000.00

Terbilang : Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah,-

Sidoarjo, 18 Maret 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

AGUS JARIMANTO
NIP.19690808 198803 1 002
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Maret 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Bajaj Pulsar No. Pol. L 4178 GP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 03-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 04-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

3 06-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

4 09-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

5 11-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

6 13-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

7 16-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

8 18-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

9 24-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 225,000.00

Terbilang : Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah,-

Sidoarjo, 24 Maret 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

ATMARI
NIP.19651231 199101 1 004
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Maret 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Bajaj Pulsar No. Pol. L 4184 GP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Tanggal Keterangan
Urut (Rp.)

1 03-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 05-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

3 06-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
4 10-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
5 12-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
6 16-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
7 17-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
8 18-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 200,000.00

Terbilang : Dua ratus ribu rupiah,-

Sidoarjo, 18 Maret 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

SLAMET WINARKO,ST
NIP.19690929 199311 1 002
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Maret 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Honda Mega Pro No. Pol. W 2116 PP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 03-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 05-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

3 06-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

4 10-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

5 13-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

6 16-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

7 17-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

8 18-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

9 24-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 225,000.00

Terbilang : Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah,-

Sidoarjo, 24 Maret 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

KAMIL HARIWASONO
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Maret 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Honda Mega Pro No. Pol. W 2167 PP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 04-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 06-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
3 10-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
4 11-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
5 12-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
6 13-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

7 16-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

8 18-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
9 24-03-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 225,000.00

Terbilang : Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah,-

Sidoarjo, 24 Maret 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOKH.BUDIN, ST
NIP.19660218 200212 1 004
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Maret 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Honda Mega Pro No. Pol. W 2116 PP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 02-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 03-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
3 07-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

4 08-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

5 11-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

6 14-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

7 16-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

8 17-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

9 21-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

10 22-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

11 24-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

12 29-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 300,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 29 Maret 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

KAMIL HARIWASONO
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Maret 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Bajaj Pulsar No. Pol. L 4184 GP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 03-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
3 04-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
4 08-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

5 10-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

6 14-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

7 15-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

8 17-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

9 18-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

10 23-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

11 30-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

12 31-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 300,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 31 Maret 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

SLAMET WINARKO,ST
NIP.19690929 199311 1 002
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Maret 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Honda Mega Pro No. Pol. W 2167 PP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 02-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
3 04-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

4 07-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

5 08-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

6 10-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

7 11-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

8 14-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

9 15-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

10 17-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

11 18-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

12 21-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

13 23-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

14 24-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

15 28-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

16 30-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 400,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 30 Maret 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOKH.BUDIN, ST
NIP.19660218 200212 1 004
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Maret 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Bajaj Pulsar No. Pol. L 4178 GP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 02-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

3 04-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

4 07-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

5 10-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

6 11-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

7 15-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

8 16-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

9 18-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

10 21-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

11 24-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

12 28-03-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 300,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 28 Maret 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

ATMARI
NIP.19651231 199101 1 004
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Februari 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Honda Mega Pro No. Pol. W 2116 PP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 20,000.00

2 03-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
3 05-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
4 10-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 20,000.00

5 12-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 20,000.00

6 17-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
7 19-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
8 23-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
9 24-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 20,000.00
10 26-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 20,000.00

JUMLAH 225,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 26 Februari 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

KAMIL HARIWASONO
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Februari 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Bajaj Pulsar No. Pol. L 4184 GP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 20,000.00

2 03-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 20,000.00
3 05-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
4 10-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

5 12-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

6 15-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

7 17-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 20,000.00

8 23-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 20,000.00

9 25-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
10 29-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 20,000.00

JUMLAH 225,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 29 Februari 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

SLAMET WINARKO,ST
NIP.19690929 199311 1 002
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Februari 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Honda Mega Pro No. Pol. W 2167 PP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 02-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 20,000.00

2 04-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 20,000.00
3 08-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 20,000.00

4 12-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 20,000.00

5 15-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 20,000.00

6 22-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 20,000.00

7 25-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

8 26-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 20,000.00

9 29-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 190,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 29 Februari 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOKH.BUDIN, ST
NIP.19660218 200212 1 004
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Februari 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Bajaj Pulsar No. Pol. L 4178 GP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 02-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 04-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 20,000.00

3 08-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

4 11-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

5 15-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

6 16-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

7 18-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 20,000.00

8 19-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

9 22-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 20,000.00

10 26-02-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 20,000.00

JUMLAH 230,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 26 Februari 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

ATMARI
NIP.19651231 199101 1 004
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Januari 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Honda Mega Pro No. Pol. W 2116 PP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 05-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 07-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
3 12-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
4 15-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

5 19-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

6 22-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
7 26-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
8 28-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
9 30-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 225,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 30 Januari 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

KAMIL HARIWASONO
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Januari 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Bajaj Pulsar No. Pol. L 4184 GP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 04-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 06-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
3 08-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
4 12-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

5 15-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

6 18-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

7 20-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

8 25-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

9 26-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
10 28-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 250,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 28 Januari 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

SLAMET WINARKO,ST
NIP.19690929 199311 1 002
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Januari 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Honda Mega Pro No. Pol. W 2167 PP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 04-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 06-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
3 08-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

4 11-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

5 13-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

6 15-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

7 18-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

8 21-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

9 26-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

10 29-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 250,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 29 Januari 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOKH.BUDIN, ST
NIP.19660218 200212 1 004
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2016
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SATUAN KERJA PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Januari 2016
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Bajaj Pulsar No. Pol. L 4178 GP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 05-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 07-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

3 11-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

4 12-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

5 15-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

6 18-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

7 20-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

8 22-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

9 25-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

10 27-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

11 29-01-2016 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 275,000.00

TERBILANG : Err:511

Sidoarjo, 29 Januari 2016

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

ATMARI
NIP.19651231 199101 1 004
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Mei 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Bajaj Pulsar No. Pol. L 4178 GP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Tanggal Keterangan
Urut (Rp.)

1 01-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 03-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

3 06-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

4 10-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

5 14-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

6 18-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

7 22-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

8 25-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

9 27-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

10 29-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 250,000.00

Terbilang : Err:511

Sidoarjo, 29 Mei 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

ATMARI
NIP.19651231 199101 1 004
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Mei 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Bajaj Pulsar No. Pol. L 4184 GP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Tanggal Keterangan
Urut (Rp.)

1 02-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 05-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

3 07-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
4 10-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
5 11-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
6 13-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
7 15-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
8 19-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
9 21-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
10 24-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

11 26-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

12 28-05-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 300,000.00

Terbilang : Tiga ratus ribu rupiah,-

Sidoarjo, 28 Mei 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

SLAMET WINARKO,ST
NIP.19690929 199311 1 002
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Juni 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Bajaj Pulsar No. Pol. L 4178 GP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 03-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

3 05-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

4 08-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

5 10-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

6 12-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

7 15-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

8 20-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

9 24-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

10 26-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

11 29-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 275,000.00

Terbilang : Err:511

Sidoarjo, 29 Juni 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

ATMARI
NIP.19651231 199101 1 004
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Juni 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Bajaj Pulsar No. Pol. L 4184 GP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 02-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 06-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

3 11-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

4 13-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

5 15-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

6 18-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

7 22-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

8 25-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

9 27-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

10 30-06-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 250,000.00

Terbilang : Dua ratus lima puluh ribu rupiah,-

Sidoarjo, 30 Juni 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

SLAMET WINARKO,ST
NIP.19690929 199311 1 002
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : April 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
Motor Honda GL Pro No.Pol. L 2157 GP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Tanggal Keterangan
Urut (Rp.)

1 02-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 06-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

3 08-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

4 10-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

5 13-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

6 14-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

7 16-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

8 20-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

9 22-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 225,000.00

Terbilang : Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah,-

Sidoarjo, 22 April 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

AGUS JARIMANTO
NIP.19690808 198803 1 002
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : April 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Bajaj Pulsar No. Pol. L 4178 GP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 02-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

3 06-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

4 07-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

5 09-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

6 14-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

7 16-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

8 21-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

9 23-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 225,000.00

Terbilang : Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah,-

Sidoarjo, 23 April 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

ATMARI
NIP.19651231 199101 1 004
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : April 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Bajaj Pulsar No. Pol. L 4184 GP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 03-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 06-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

3 08-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
4 10-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
5 13-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
6 15-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
7 17-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
8 20-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
9 23-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 225,000.00

Terbilang : Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah,-

Sidoarjo, 23 April 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

SLAMET WINARKO,ST
NIP.19690929 199311 1 002
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : April 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Honda Mega Pro No. Pol. W 2116 PP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 03-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 06-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

3 08-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

4 10-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

5 13-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

6 15-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

7 17-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

8 20-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

9 22-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 225,000.00

Terbilang : Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah,-

Sidoarjo, 22 April 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

KAMIL HARIWASONO
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : April 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Honda Mega Pro No. Pol. W 2167 PP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 01-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 03-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
3 06-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
4 08-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
5 10-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
6 13-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

7 16-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

8 20-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
9 22-04-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 225,000.00

Terbilang : Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah,-

Sidoarjo, 22 April 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOKH.BUDIN, ST
NIP.19660218 200212 1 004
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Januari 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
Motor Honda GL Pro No.Pol. L 2157 GP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Tanggal Keterangan
Urut (Rp.)

1 05-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 07-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

3 09-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 20,000.00

4 13-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

5 15-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

6 19-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

7 21-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

8 23-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 195,000.00

Terbilang : Seratus sembilan puluh lima ribu rupiah,-

Sidoarjo, 23 Januari 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

AGUS JARIMANTO
NIP.19690808 198803 1 002
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Januari 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Bajaj Pulsar No. Pol. L 4178 GP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 06-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 08-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

3 13-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 30,000.00

4 15-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

5 20-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

6 21-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

7 22-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

8 28-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 205,000.00

Terbilang : Dua ratus lima ribu rupiah,-

Sidoarjo, 28 Januari 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

ATMARI
NIP.19651231 199101 1 004
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Januari 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Bajaj Pulsar No. Pol. L 4184 GP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 06-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 08-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

3 12-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
4 14-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
5 16-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
6 20-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
7 23-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
8 26-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
9 29-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 225,000.00

Terbilang : Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah,-

Sidoarjo, 29 Januari 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

SLAMET WINARKO,ST
NIP.19690929 199311 1 002
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Januari 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Honda Mega Pro No. Pol. W 2116 PP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 07-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 09-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 30,000.00

3 13-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

4 15-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

5 16-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

6 20-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

7 22-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

8 28-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 205,000.00

Terbilang : Dua ratus lima ribu rupiah,-

Sidoarjo, 28 Januari 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

KAMIL HARIWASONO
 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Januari 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sepeda
motor Honda Mega Pro No. Pol. W 2167 PP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor Jumlah
Urut Tanggal Keterangan (Rp.)

1 05-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

2 07-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
3 12-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
4 14-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
5 16-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
6 19-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00
7 21-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

8 26-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

9 29-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50 25,000.00

JUMLAH 225,000.00

Terbilang : Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah,-

Sidoarjo, 29 Januari 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOKH.BUDIN, ST
NIP.19660218 200212 1 004
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SURAB
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Januari 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas sep
Motor Honda GL Pro No.Pol. L 2157 GP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor
Tanggal Keterangan
Urut

1 05-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50

2 07-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50

3 09-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50

4 13-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50

5 15-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50

6 19-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50

7 21-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50

8 23-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50

JUMLAH

Terbilang : Seratus sembilan puluh lima ribu rupiah,-

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SU
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Januari 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas s
motor Bajaj Pulsar No. Pol. L 4178 GP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor
Tanggal Keterangan
Urut

1 06-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50

2 08-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50

3 13-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50

4 15-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50

5 20-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50

6 21-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50

7 22-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50

8 28-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50

 JUMLAH

Terbilang : Dua ratus lima ribu rupiah,-

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SU
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Januari 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas s
motor Bajaj Pulsar No. Pol. L 4184 GP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor
Tanggal Keterangan
Urut
 1 06-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50

2 08-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50

3 12-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50
4 14-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50
5 16-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50
6 20-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50
7 23-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50
8 26-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50
9 29-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50

JUMLAH

Terbilang : Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah,-

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SU
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Januari 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas s
motor Honda Mega Pro No. Pol. W 2116 PP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor
Tanggal Keterangan
Urut

1 07-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50

2 09-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50

3 13-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50

4 15-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50

5 16-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50

6 20-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50

7 22-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50

8 28-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50

JUMLAH

Terbilang : Dua ratus lima ribu rupiah,-

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU PELAKSANAAN JALAN NASIONAL METROPOLITAN I SU
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL KAMAL - BANGKALAN - KOTA SAMPANG

Daftar : Biaya - biaya yang telah dikeluarkan di dalam bulan : Januari 2015
Untuk keperluan pekerjaan : Biaya Pembelian bahan bakar Pertamax kendaraan dinas s
motor Honda Mega Pro No. Pol. W 2167 PP, sesuai dengan Bon / Nota terlampir.

Nomor
Urut Tanggal Keterangan

1 05-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50

2 07-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50
3 12-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50
4 14-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50
5 16-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50
6 19-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50
7 21-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50

8 26-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50

9 29-01-2015 Bon kontan SPBU 54.612.50
 JUMLAH

Terbilang : Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah,-

 Kode Satker 488131
Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

UMUM
NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
KALAN - KOTA SAMPANG

Januari 2015
ar Pertamax kendaraan dinas sepeda
Bon / Nota terlampir.

Jumlah
n
(Rp.)

25,000.00

25,000.00

20,000.00

25,000.00

25,000.00

25,000.00

25,000.00

25,000.00

195,000.00

Sidoarjo, 23 Januari 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,
 AGUS JARIMANTO
NIP.19690808 198803 1 002

Kode Satker 488131

Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

UMUM
N NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
GKALAN - KOTA SAMPANG

Januari 2015
akar Pertamax kendaraan dinas sepeda
on / Nota terlampir.

Jumlah
n
(Rp.)

25,000.00 180,000.00

25,000.00 180,000.00

30,000.00 100,000.00

25,000.00 180,000.00

25,000.00

25,000.00 225,000.00

25,000.00

25,000.00
 205,000.00

Sidoarjo, 28 Januari 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

ATMARI
NIP.19651231 199101 1 004

Kode Satker 488131

Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

UMUM
N NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
GKALAN - KOTA SAMPANG

Januari 2015
akar Pertamax kendaraan dinas sepeda
on / Nota terlampir.

Jumlah
n (Rp.)
 25,000.00

25,000.00
25,000.00
25,000.00
25,000.00
25,000.00
25,000.00
25,000.00
25,000.00

225,000.00

Sidoarjo, 29 Januari 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

SLAMET WINARKO,ST
NIP.19690929 199311 1 002

Kode Satker 488131

 Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

UMUM
N NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
GKALAN - KOTA SAMPANG

Januari 2015
akar Pertamax kendaraan dinas sepeda
an Bon / Nota terlampir.

Jumlah
n
(Rp.)

25,000.00

30,000.00

25,000.00

25,000.00

25,000.00

25,000.00

25,000.00

25,000.00

205,000.00

Sidoarjo, 28 Januari 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,
 KAMIL HARIWASONO

Kode Satker 488131

Tahun DIPA 2015
No. NPLN / PPHLN --
Cara Pembayaran UP
Mata Anggaran
Nomor Pembukuan
Tanggal Pembukuan
Paraf

UMUM
N NASIONAL METROPOLITAN I SURABAYA
GKALAN - KOTA SAMPANG

Januari 2015
akar Pertamax kendaraan dinas sepeda
an Bon / Nota terlampir.

Jumlah
n (Rp.)

25,000.00
25,000.00
25,000.00
25,000.00
25,000.00
25,000.00
25,000.00

25,000.00
25,000.00
 225,000.00

Sidoarjo, 29 Januari 2015

Yang membuat daftar/

Yang menerima,

MOKH.BUDIN, ST
NIP.19660218 200212 1 004