MODEL.KEU.SPTJ.

04

Sengayam, Oktober 2020

Kepada :
Nomor : 237/SPTJ.04/PPK-PB/2020 Yth. Sekretaris KPU
Lampiran :- Kab. Kotabaru
Perihal : Pernyataan Tanggung Jawab Penggunaan Anggaran Pemilihan di- Kotabaru

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Muhammad Iqbal Al-Husaini, S.Si
2. Alamat : Desa Mayangsari Kec. Pamukan Barat
3. Jabatan : Sekretaris PPK Pamukan Barat

Menyatakan bertangung jawab secara formal dan material atas penerimaan dan penggunaan uang/dana dengan rincian sebagai berikut:
I Rincian Pengeluaran

No. Kode Akun Uraian Pengeluaran Jumlah Keterangan Bukti

1 3357,040.521111 Konsumsi Rapat Pleno 630,000 Ada

JUMLAH -

II Penerimaan dan Pengeluaran

No. Kode Akun Uang Yang Diterima (POK) Realisasi Sisa Uang
1 3357,040.521111 630,000 630,000 -
2 -
3 -
Jumlah 630,000 630,000 -

III Rincian Realisasi PPK dan Per-PPS

No. Nama Uang Yang Diterima (POK) Realisasi Sisa Uang
1 PPK Pamukan Barat 630,000 630,000 -
2 PPS Sengayam -
3 PPS Mayangsari -
4 PPS Margajaya -
5 PPS Batuah -
6 PPS Mangka -
Jumlah 630,000 630,000 -

Atas rincian di atas, saya berkewajiban untuk menyampaikan bukti-bukti pengeluaran yang sah kepada Sekretaris KPU Kab. Kotabaru yang akan
dilakukan secara berjenjang.

Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai pertanggung jawaban penggunaan dana Pemilihan.

PPK PAMUKAN BARAT

SEKRETARIS,

Muhammad Iqbal Al-Husaini, S.Si

NIP. 198407 200903 1 005