PERMOHONAN BLANGKO IJAZAH

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

SEKOLAH DASAR NEGERI KEPATIHAN

Jl. Diponegoro No. 65 Bojonegoro Telp. 0353-882478
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI KEPATIHAN KEC. BOJONEGORO
Jl. DIponegoro No. 65 Bojonegoro Telp. 0353-882478
BOJONEGORO

Nomor : 422.1/159/412.201.2.083/2022 Kepada :

Lampiran : Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Permohonan Blangko Ijazah Kabupaten Bojonegoro
Tahun Pelajaran 2021/2022 di
BOJONEGORO

Dengan hormat,
Dengan telah berakhirnya Ujian Satuan Pendidikan Tahun Pelajaran
2021/2022 dan telah ditetapkannya peserta ujian satuan pendidikan yang LULUS
dan berhak menerima Ijazah, sejumlah 90 anak, maka kami mengajukan Blangko
Ijazah Kurikulum 2013 sejumlah 90 lembar.

Bersama ini kami lampirkan hal – hal sebagai berikut :

1. Surat Permohonan Blangko Ijazah dan Kurikulum yang digunakan dengan
jumlah Lulusan.
2. Rekapitulasi jumlah Lulusan yang ditandatangani Kepala Sekolah dan di
sahkan Pengawas Pembina.
3. Daftar hadir dan Notulen Rapat pleno kelulusan.
4. SK Kriteria Kelulusan.
5. Daftar Kumpulan Nilai ( DKN ).
6. Fotocopi NISN per siswa (Print out Dapodik terbaru).
7. Fotocopi Akta kelahiran siswa.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian di sampaikan

terima kasih.

Bojonegoro, 16 Juni 2021

Kepala SDN Kepatihan

Hj. SUPRAPTINI, S.Pd.M.MPd

NIP. 19660424 198703 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI KEPATIHAN KEC. BOJONEGORO
Jl. DIponegoro No. 65 Bojonegoro Telp. 0353-882478
BOJONEGORO

LAPORAN HASIL UJIAN SATUAN PENDIDIKAN

TAHUN PELAJARAN 2021/2022
DAN PERMINTAAN BLANGKO IJAZAH K-2013

A. LAPORAN PESERTA UJIAN SATUAN PENDIDIKAN

Peserta Ujian Sekolah Yang menempuh USP Yang dinyatakan Lulus

L P Jumlah L P Jumlah L P Jumlah

38 52 90 38 52 90 38 52 90

B. PROSENTASE KELULUSAN : 100 %

C. KEBUTUHAN BLANGKO IJAZAH K-2013

Jumlah Lulusan Permohonan Blangko Ijazah

90 Siswa 90 Exemplar

Mengetahui, Bojonegoro, 15 Juni 2022

Pengawas Pembina Kepala SDN Kepatihan

Dra. Hj. HERTANTI, M.Pd Hj. SUPRAPTINI, S.Pd.M.MPd

NIP. 19621107 198303 2 020 NIP. 19660424 198703 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI KEPATIHAN KEC. BOJONEGORO
Jl. DIponegoro No. 65 Bojonegoro Telp. 0353-882478
BOJONEGORO

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SD NEGERI KEPATIHAN
NOMOR : 421/149/ 412.201.2.083/2022
TENTANG
KRITERIA KELULUSAN UJIAN SATUAN PENDIDIKAN
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

KEPALA SD NEGERI KEPATIHAN

Mengingat : 1. Bahwa untuk mengukur hasil belajar peserta didik dan memperoleh
keterangan mengenai mutu pendidikan, perlu diadakan penilaian akhir
masa satuan pendidikan;
2. Bahwa untuk menjaga akuntabilitas pelaksanaan managemen berbasis
sekolah, diperlukan adanya standart mutu pendidikan yang dinilai secara
nasional;
3. Bahwa untuk menentukan kelulusan satuan pendidikan pada ujian
satuan pendidikan, maka perlu ditetapkan suatu keputusan tentang
Kriteria Kelulusan Satuan Pendidikan SD Negeri Kepatihan
Menimbang : 1. Undang undang RI Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
2. Peraturan Pemerintah RI Nomor 55 Tahun 2007 tentang Pendidikan
Agama dan Pendidikan Keagamaan;
3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 32 tahun 2013 tentang Standar Nasional
Pendidikan;
4. Permendiknas Nomor 23 Tahun 2013 tentang Standar Penilaian
Pendidikan untuk Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah;
5. Permendikbud Nomor 20 Tahun 2016 tentang Standar Kompetensi
Lulusan Pendidikan Dasar dan Menengah;
6. Permendikbud Nomor 42 Tahun 2019 tentang Penyelenggaraan Ujian
Sekolah diselenggarakan oleh sekolah dan pemerintah;
7. SE Mendikbud Nomor 1 Tahun 2021 tentang Peniadaan Ujian Nasional
dan ujian Kesetaraan serta pelaksanaan Ujian Sekolah dalam Masa
darurat penyebaran Corona Virus Desease (Covid-19);
8. Peraturan Bupati Bojonegoro Nomor 8 Tahun 2020 tentang
Penyelenggaraan Pendidikan di Kabupaten Bojonegoro;
9. Rapat Dinas Kepala Sekolah dan Dewan Guru tanggal, 12 April 2022,
tentang Pembentukan Panitia Ujian Sekolah, Ujian Praktek SD Negeri
Kepatihan Tahun Pelajaran 2021/2022.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Kriteria Kelulusan pada pelaksanaan Ujian Satuan Pendidikan SD Kepatihan
Tahun Pelajaran 2021/2022 sebagaimana terlampir;
Kedua : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya surat keputusan ini menjadi
tanggungjawab sekolah;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan, akan dibetulkan sebagai mana mestinya.

Mengetahui, Ditetapkan di Bojonegoro

Pengawas Pembina Pada Tanggal : 14 Juni 2022
Kepala SD Negeri Kepatihan

Dra. Hj. HERTANTI, M.Pd Hj. SUPRAPTINI, S.Pd, M.MPd

NIP. 19621107 198303 2 020 NIP. 19660424 198703 2 008
Lampiran : Keputusan Kepala SD Negeri Kepatihan
Nomor : 421/149/412.201.2.083/2022
Tanggal : 14 Juni 2022
Tentang Kriteria Kelulusan Ujian satuan Pendidikan Tahun Pelajaran 2021/2022

KELULUSAN PADA SATUAN PENDIDIKAN

Kelulusan pada Ujian Satuan Pendidikan di SD Negeri Kepatihan , adalah diatur sebagai berikut :
1. Kelulusan ditentukan sekolah melalui Rapat Pleno Dewan Guru.
2. Peserta dinyatakan Lulus apabila memenuhi dua aspek kriteria kelulusan, Akademik dan non
Akademik.

KELULUSAN AKADEMIK
A. Kelulusan dari satuan pendidikan
Kelulusan peserta didik dari satuan pendidikan ditentukan oleh satuan pendidikan sebagai
berikut :
- Menyelasaikan seluruh program pembelajaran, dibuktikan dengan nilai Raport tiap
semester;
- Memperoleh nilai sikap/perilaku minimal Baik;
- Mengikuti Ujian Sekolah yang diselenggarakan oleh satuan Pendidikan.
B. Kelulusan Ujian Satuan Pendidikan
- Peserta didik dinyatakan lulus apabila telah memenuhi kriteria kelulusan yang telah
ditentukan oleh satuan pendidikan berdasarkan perolehan nilai sekolah
- Nilai sekolah sebagaimana yang dimaksud pada diktum diatas diperoleh dari gabungan
antara : Nilai Ujian sekolah dan nilai rata-rata raport semester 7,8,9,10,11,12 dengan
pembobotan 70 % untuk nilai rata-rata raport dan 30 % Untuk Nilai rata-rata Ujian
satuan Pendidikan.
- Skala yang digunakan pada nilai sekolah, nilai raport dan nilai akhir adalah Nol sampai
sepuluh
- Pembulatan nilai gabungan, nilai sekolah dan nilai raport dinyatakan dalam bentuk dua
decimal,
- Peserta didik dinyatakan lulus ujian sekolah apabila nilai rerata dari semua nilai akhir
(NA) mencapai paling rendah 77,35 dan nilai setiap mata pelajaran paling rendah 70,01

KELULUSAN NON AKADEMIK

Kriteria Kelulusan Non Akademik :
- Tidak terlibat tindakan kriminal.
- Tidak terlibat penggunaan / pengedar Narkoba, minuman keras.
- Dll.

Mengetahui, Ditetapkan di Bojonegoro

Pengawas Pembina Pada Tanggal : 14 Juni 2022
Kepala SD Negeri Kepatihan

Dra. Hj. HERTANTI, M.Pd Hj. SUPRAPTINI, S.Pd, M.MPd

NIP. 19621107 198303 2 020 NIP. 19660424 198703 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI KEPATIHAN KEC. BOJONEGORO
Jl. DIponegoro No. 65 Bojonegoro Telp. 0353-882478
BOJONEGORO
NOTULEN RAPAT KELULUSAN UJIAN SEKOLAH KELAS VI
SD NEGERI KEPATIHAN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Hari : Selasa
Tanggal : 14 Juni 2022
Rapat dimulai : Jam 07.00 WIB
Rapat selesai : Jam 08.30 WIB
Pimpinan rapat : Kepala Sekolah
Peserta Rapat : Dewan Guru
Susunan Acara :
1. Pembukaan
2. Penjelasan Kriteria Kelulusan
3. Penentuan Kelulusan
4. Lain – lain
5. Penutup

Jalanya Rapat :
1. Pembukaan
Rapat dibuka oleh Ibu Hj. SUPRAPTINI, S.Pd, M.MPd
2. Penjelasan Kriteria Kelulusan
Dibacakan/dijelaskan oleh FITRI DISTRINA RAKHMAT, S.Pd
3. Penentuan Kelulusan
Setelah diadakan peninjauan terhadap komponen Akademik dan Non Akademik secara
seksama dan menyeluruh maka diambil keputusan sebagai berikut :
a. Bahwa dari jumlah 90 peserta ujian sekolah tahun pelajaran 2021/2022 di SD Negeri
Kepatihan yang terdiri dari siswa Laki-laki 38 dan Perempuan 52 dapat dinyatakan LULUS
90 siswa (100 %) sesuai dengan kriteria kelulusan yang telah ditetapkan oleh SD NEGERI
Kepatihan
b. Nama peserta, NIS dan NISN yang dinyatakan LULUS terlampir
4. Lain – lain
Hasil rapat kelulusan peserta didik SD Negeri Kepatihan di umumkan pada :
Hari / Tanggal : Rabu, 15 Juni 2022
Pukul : 07.00 WIB
Pengumuman disampaikan secara serentak/langsung melalui Daring.
Melalui web sekolah https://kepatihan.sdbojonegoro.com/.
5. Penutup
Rapat ditutup pada Pukul 08.30 WIB oleh Ibu Hj. SUPRAPTINI, S.Pd, M.MPd

Mengetahui, Ditetapkan di Bojonegoro

Pengawas Pembina Pada Tanggal : 14 Juni 2021
Kepala SD Negeri Kepatihan
 Dra. Hj. HERTANTI, M.Pd Hj. SUPRAPTINI, S.Pd, M.MPd
NIP. 19621107 198303 2 020 NIP. 19660424 198703 2 008

DAFTAR HADIR RAPAT

Hari : Rabu
Tanggal : 14 Juni 2022
Pukul : 07.00 s.d 08.30 WIB
Tempat : SD Negeri Kepatihan

No Nama Jabatan Tandatangan

1 Hj. SUPRAPTINI, S.Pd, M.MPd Kepala Sekolah 1
2 Dra. ENDANG PUJI A Guru 2
3 BUDIYANTO, S.Pd Guru 3
4 NINIK SUKISTINI, S.Pd Guru 4
5 Drs. SUROTO Guru 5
6 UMI HANIAH,S.Pd Guru 6
7 TETTY FITRIA GANDHI, S.Pd Guru 7
8 FITRI DISTRINA RAKHMAT, S.Pd Guru 8
9 ARIF RAHMAN HAKIM, S.Pd Guru 9
10 RIZKA NOVI TITIHAN SARI, S.Pd Guru 10
11 ENDAH SRI MARSUDIATI, S.Pd. SD Guru 11
12 MOCH. SAMBUDI, S.Pd.I Guru 12
13 SIGIT UTOMO, S.Pd Guru 13
14 DINA FITRIA A, S.Pd Guru 14
15 NUR FITRIANA K, S.Pd Guru 15
16 GUNTUR SETIYABUDI, S.Pd Guru 16
17 Rr. RORO BACHTIAR A, S.Pd Guru 17
18 ERI PRASETIYO, S.Pd Guru 18
19 DEVIE DYAH AYU P, S.Pd Guru 19
20 NURUL BADRIYAH, S.Pd Guru 20
21 SISWANTO, S.Pd.I Guru 21
22 NINA AGUSTIN R, S.Pd Guru 22
23 INDAH EVITASARI, S.Pd Guru 23
24 DAVID SETIAWAN Tenaga Tekhnis 24
25 DIDIK SUPRAYITNO Tenaga Tekhnis 25
26 M. ZAENURI Penjaga 26

Bojonegoro, 14 Juni 2022

Kepala SD Negeri Kepatihan

Hj. SUPRAPTINI, S.Pd, M.M.Pd

NIP. 19660424 198703 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI KEPATIHAN KEC. BOJONEGORO
Jl. DIponegoro No. 65 Bojonegoro Telp. 0353-882478
BOJONEGORO
BERITA ACARA KELULUSAN
Berdasarkan hasil rapat kelulusan pada hari Selasa tanggal EMPAT BELAS bulan JUNI tahun DUA RIBU
DUA PULUH DUA pukul 07.00 sampai dengan 08.30 bertempat di SD Negeri Kecamatan Bojonegoro
Kabupaten Bojonegoro, yang dinyatakan LULUS sebagai berikut :

JENIS LULUS/TIDAK
NO NAMA SISWA NIS NISN
KELAMIN LULUS
1 AVIVATUL QUR’ANI AZZAHROH 5237 0082210277 Perempuan LULUS
2 DEVANDRA KURNIAWAN SAPUTRA 5238 0095530366 Laki-laki LULUS
3 SILVIA REGINATA BELINDA 5239 0094517204 Perempuan LULUS
4 SALWA NUR AISYAH PUTRI 5240 0167621186 Perempuan LULUS
5 DYAH GAYATRI GALUH KENCANA 5241 0098756209 Perempuan LULUS
6 AUREL NABILLA PUTRI 5243 0092432194 Perempuan LULUS
7 MUHAMMAD RAFLI ALVINZA PUTRA 5244 0095003391 Laki-laki LULUS
8 QUEENASITA MAHESWARI AZAHRA 5245 0095393181 Perempuan LULUS
9 FILZA MAHAR DANISH 5246 0096508033 Laki-laki LULUS
10 RAMADHAN SYAHPUTRA SUSANTO 5248 0098014266 Laki-laki LULUS
11 DAFFA ZEPTA NALENDRA 5249 0096912096 Laki-laki LULUS
12 RAZQIANO MAULANA PUTRA GUNAWAN 5250 0095090979 Laki-laki LULUS
13 LUTVIANA NURFITRIANI 5251 0099306510 Perempuan LULUS
14 MUHAMMAD ALVINO DZAKI EKWANTO 5252 0098030322 Laki-laki LULUS
15 KEYLA PRINCESS AIRAMANDANIA 5253 0092367935 Perempuan LULUS
16 ZASKYA QONITA AINUNNISA 5255 0098386440 Perempuan LULUS
17 DIENDA DESTY ZAHIRA 5256 0092602912 Perempuan LULUS
18 FIRMAN DWI SETIAWAN 5257 0094032055 Laki-laki LULUS
19 GHILMAN HAFIZHAN IHSAN 5258 0099557436 Laki-laki LULUS
20 ERY DENI SOLEKAH 5259 0098899187 Perempuan LULUS
21 QUEENSHA AURELLIA FARRAS 5261 0108139922 Perempuan LULUS
22 YANITA IKA ALVIRA 5262 0106165407 Perempuan LULUS
23 VENTY JASINDA AYYASHY 5263 0108100834 Perempuan LULUS
24 KAYLA MIRZA ALIYANA 5264 0106196369 Perempuan LULUS
25 FATIMAH 5265 0104251282 Perempuan LULUS
26 ANINDYA RAHMA ASSHIFA 5266 0108103471 Perempuan LULUS
27 RIZKY YOGA PRATAMA 5267 0101520193 Laki-laki LULUS
28 AKILA ANZA KHAIRANI 5268 0106285648 Perempuan LULUS
29 ARINDY NAEMIRA NARESWARI 5310 0107235286 Perempuan LULUS
30 PRADIPTA ARYA WISMAYA 5433 0107739780 Laki-laki LULUS
31 MOCH. GALIH TEGAR RAMADHAN 5322 0098986586 Laki-laki LULUS
32 NABILLA FAZA ARINA 5269 0098918403 Perempuan LULUS
33 AKBAR MAHARDIKA SETYAWAN 5270 0099501883 Laki-laki LULUS
34 RAYHAN WILDYAWAN FIRMANSYAH 5271 0094197584 Laki-laki LULUS
35 YUANISA DHINAFA KUSUMA 5272 0092288361 Perempuan LULUS
36 VIDIC ALDIANSYAH 5273 0096820812 Laki-laki LULUS
37 ALFADHIL INDIE PHALOSA 5274 0092865598 Laki-laki LULUS
 LULUS/TIDAK
NO NAMA SISWA NIS NISN JENIS KELAMIN
LULUS
38 SATMIKA LAKSHMI ARUNDHATI 5275 0098025870 Perempuan LULUS
39 DWI CINTYA PUTRI RUSBANDONO 5276 0091339734 Perempuan LULUS
40 LUCKY AKBAR SEPTYANDIKA 5277 0096398039 Laki-laki LULUS
41 NIMAS AFRA AYUNA FUADA 5278 0095896427 Perempuan LULUS
42 MOZAHIRA AYU HASLINDA 5279 0092699927 Perempuan LULUS
43 STEVEN ANANDA LUWIN 5280 0096380310 Laki-laki LULUS
44 EVELYN NOVINA DJOENAIDY 5282 0099677204 Perempuan LULUS
45 NONNA HEDIN PATRISIA 5283 0095097799 Perempuan LULUS
46 RAFA KHEIZA THALITTA 5284 0099167272 Perempuan LULUS
47 SHINTA TAQIYA 5285 0092330331 Perempuan LULUS
48 AFET KURNIA ADHA 5286 0093864248 Perempuan LULUS
49 NAUFAL DIVA RAQILLA 5287 0095764504 Laki-laki LULUS
50 SYAFA ZULAIKHA 5288 0091052839 Perempuan LULUS
51 RISKY LAILATUS SHAFWAH 5289 0092029247 Perempuan LULUS
52 AZZALEA KEISHA SALSABILA 5290 0095911715 Perempuan LULUS
53 RAYHAN NOOR ROCHMANSYAH 5291 0096466497 Laki-laki LULUS
54 RAFA FADHILAH FIQI 5292 0104495090 Laki-laki LULUS
55 CAMELIA DWI ERSANI 5293 0108070386 Perempuan LULUS
56 ABIGAIL JABAR IZDIHARTAMA 5294 3100033622 Laki-laki LULUS
57 MOCH HILAL ILYAS SYAPUTRA 5295 0106374725 Laki-laki LULUS
58 RATIH PUSPITA NINGRUM 5296 0105514929 Perempuan LULUS
59 RAKYAT INDONESIA 5297 0105795934 Laki-laki LULUS
60 MOH. AUFA FAHMI EL FARUQ 5298 0095003391 Laki-laki LULUS
61 BRILIAN NUR WIDYANA 5299 0102459854 Perempuan LULUS
62 NABILA GHASSANI NARENDRA PUTRI 5437 0096180175 Perempuan LULUS
63 DAFFA ALRASYA PUTRA ROCHMANIAWAN 5300 0099053146 Laki-laki LULUS
64 NAYSILLA FILA ARINI 5301 0097424354 Perempuan LULUS
65 DEVI APRILLIA KURNIAWATI 5302 0092142213 Perempuan LULUS
66 AKBAR RESTU PUTRA WARDOYO 5303 0099785337 Laki-laki LULUS
67 SYIFA PREMASWARA 5304 0093058403 Perempuan LULUS
68 PUTRI PRAYEKTI PRAMESTIKA 5305 0099989141 Perempuan LULUS
69 MAUIZA LATHIFA 5306 0097278064 Perempuan LULUS
70 RACKA AQSO ZULRIAN 5307 0095759138 Laki-laki LULUS
71 AURORA REHEMA PUTRI ARI KUSWANTO 5309 0099389035 Perempuan LULUS
72 JENEVA CALISTA NABILA ARDHI 5310 0091723439 Perempuan LULUS
73 RENDI PUTRA ALDIANTO 5311 0094589180 Laki-laki LULUS
74 BAGAS ADI PUTRA RAMADAN 5312 0091460454 Laki-laki LULUS
75 RAMADHANI PUTRA PRATAMA 5313 0095217863 Laki-laki LULUS
76 RAMDHANI KUSUMA YUSUF AKBAR 5314 0096647711 Laki-laki LULUS
77 MUHAMMAD SAIF ALDIN RAMADHAN 5315 0097512138 Laki-laki LULUS
78 NABILAH ZAHRA PUTRI ARDY 5318 0107583355 Perempuan LULUS
79 DERRICK ARKANANTA ROZIQIN 5319 0099733325 Laki-laki LULUS
80 UMMU SALMA MARDHIYAH 5320 0097929432 Perempuan LULUS
81 TALITHA CARISSA RUCIRACINTA 5321 0091699786 Perempuan LULUS
82 MUHAMMAD FARID MUBAROQ 5324 0093304225 Laki-laki LULUS
83 DIANDRA KHOIROTUN NISA' 5326 0102473774 Perempuan LULUS
84 ANANDA KEVIN RIZKY WIBOWO 5327 0103969125 Laki-laki LULUS
85 ARVIANA AYU PUSPITA 5328 0107094116 Perempuan LULUS
86 ARETHA NURIZKI CHERIA 5329 0108975644 Perempuan LULUS
LULUS/TIDAK
NO NAMA SISWA NIS NISN JENIS KELAMIN
LULUS
87 AULIA RIZKYTA PUTRI 5330 0109227249 Perempuan LULUS
88 FATHIA AZZAHRA RAMADHANI 5429 0094746253 Perempuan LULUS
89 ELANG AJI SAMUDRO 5620 0093538902 Laki-laki LULUS
90 LA ODE ASSHIDDIQIE AHMAD 5708 0105881635 Laki-laki LULUS

Mengetahui, Ditetapkan di Bojonegoro

Pengawas Pembina Pada Tanggal : 15 Juni 2022
Kepala SD Negeri Kepatihan

Drs. H. SUCIPTO, M.M.Pd Hj. SUPRAPTINI, S.Pd, M.MPd

NIP. 19620106 198201 1 006 NIP. 19660424 198703 2 008
Kelengkapan permohonan pengajuan Blangko Ijazah :

1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas Pendidikan Kab. Bojonegoro

Yang berisi Jumlah Peserta Ujian, Jumlah Lulusan dan jenis Ijazah
2. Rekapitulasi jumlah Lulusan, ditanda tangani Kepala Sekolah dan di ketahui/di syahkan
Pengawas Pembina
3. Daftar hadir dan Notulen Rapat Kelulusan
4. SK Kriteria Kelulusan
Berisi tentang : Aspek Akademik, Aspek Non Akademik, dll.
5. Daftar Kumpulan Nilai, ditanda tandatangani Kepala Sekolah dan Pengawas Pembina
6. Fotocopi NISN masing-masing siswa yang terbaru
7. Fotocopi akta kelahiran