PERSYARATAN REKOMENDASI IZIN OPERASIONAL

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN ONLINE

NO PERSYARATAN
Alamat Email
Nomor Telpon
1
Nomor Induk Berusaha (NIB) dari OSS
Izin komersial/Operasional dari OSS
2 Surat Permohonan Rekomendasi ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi (bermaterai 6.000)
3 KTP Pemohon
4 Akta Badan Hukum
Bukti kepemilikan tanah/bangunan
5
Surat perjanjian sewa menyewa bangunan minimal 5 tahun (jika bangunannya sewa)
surat persetujuan tetangga, diketahui desa dan kecamatan setempat (dilampirkan fotocopy KTP tetangga) untuk
6
izin klinik baru
7 Surat Izin Klinik yang habis masa berlakunya untuk perpanjangan izin
8 Profil Klinik
Denah Ruangan
Foto ruangan :
 Ruang pendaftaran/tunggu
 Ruang administrasi /kantor
 Ruang konsultasi
 Ruang tindakan
 Ruang obat
 Ruang ASI/Pojok ASI
 Kamar mandi/WC
Daftar obat yang tersedia
Daftar peralatan medis
Daftar peralatan non medis
  Daftar ketenagaan
1) Fotocopy SIP Dokter umum (min. 2 orang)
2) Fotocopy SIP Perawat (min. 1 orang) / SIP Bidan (min. 1 orang)
3) Fotocopy SIP Apoteker
4) Fotocopy SIP Tenaga kesehatan lainnya
(Sertifikat Pendidikan dan pelatihan sesuai jenis pelayanan yang diberikan (hyperkes, kecantikan estetika, dll)
a. Surat pernyataan sebagai dokter penanggungjawab klinik (materai 6.000)
b. Surat penunjukkan sebagai dokter penanggungjawab dari klinik (materai 6.000)
c. Surat pernyataan sebagai dokter pelaksana harian klinik (materai 6.000)
d. Surat pernyataan sebagai perawat pelaksana harian klinik (materai 6.000)
e. Surat Penunjukkan sebagai pengelola klinik dari perusahaan (materai 6.000)
f. Surat pernyataan pemilik klinik bersedia mentaati dan tunduk pada peraturan yang berlaku (materai 6.000)
g. Surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen (materai 6000)
Untuk klinik kecantikan dilengkapi FC MoU dengan distributor obat estetika yang dilengkapi dengan nomor
9
registrasi obat dari BPOM
10 Surat Keterangan Puskesmas bahwa klinik berada di wilayah kerja Puskesmas setempat
11 Kerjasama pengelolaan limbah medis dengan pihak lain yang memiliki Izin Resmi
12 Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) dari Dinas Lingkungan Hidup
13 Dokumen kalibrasi alat medis