WORKSHEET FMEA

LANGKAH 1
JUDUL PROSES BERISIKO TINGGI TERSELENGGARANYA PROSES PERESEPAN OBAT BAIK DAN TEPAT
TANGGAL DIMULAI
TANGGAL SELESAI

PEMBENTUKAN TIM
KETUA KETUA KOMITE MEDIK
ANGGOTA KA INSTLASI RUANGAN
KA INSTALASI FARMASI
STAFF FARMASI
KABID PENUNJANG MEDIS
FASILITATOR KABID PELAYANAN MEDIS
NOTULEN ANGGOTA MANAJEMEN RISIKO

SASARAN / GOAL

Project Status
Status COMPLETE
TOTAL FAILURE MODE : ……….

LANGKAH 2
ALUR PROSES
 PROSES
1 2 3 4 5
SERAH TERIMA
DOKTER MENULIS RESEP DARI PENGOLAHAN
PEMERIKSAAN PASIEN DI POLIKLINIK PENGEMASAN OBAT
RESEP PERAWAT KE RESEP DI FARMASI
FARMASI

SUB PROSES
PERAWAT
DOKTER MENULIS MEMASUKAN OBAT
MENYERAHKAN STAFF FARMASI
a PERAWAT MEMANGGIL NAMA PASIEN RESEP DI STATUS KE DALAM PLASTIK
RESEP KE PETUGAS MEMBACA RESEP
PASIEN OBAT
FARMASI
MEMASUKKAN
DOKTER MENULIS FARMASI MENCARI DAN
OBAT DALAM
b DOKTER MEMERIKSA PASIEN RESEP DI LEMBAR MENERIMA RESEP MENGAMBIL OBAT
CAPSUL ATAU
RESEP DARI PERAWAT SESUAI RESEP
KERTAS PUYER

MENGHITUNG
PENULISAN NAMA
JUMLAH OBAT
c c DAN TANGGAL
YANG AKAN
DIBERIKAN
DIBERIKAN

MEMASTIKAN PENULISAN
d DOSIS SESUAI ATURAN MINUM
DENGAN RESEP OBAT

e MERACIK OBAT

f
AN OBAT BAIK DAN TEPAT
 6 8 9

PEMBERIAN OBAT
KE PASIEN

MEMANGGIL
PASIEN SESUAI
NAMA TERTERA
DI RESEP
MENGIDENTIFIKA
SI PASIEN SESUAI
DENGAN RESEP
OBAT

MENJELASKAN
JENIS OBAT DAN
ATURANNYA
LANGKAH 3,

MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK

Sub Proses: 1. staff FARMASI membaca resep. ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..

Likelihoo
d
Detection
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Effect

Severity
Failure
Current Controls

4a salah interpretasi obat resep tidak terbaca tulisan dokter tidak jelas belum ada SPO 4 3 3
4b rsep tidak lengkap dosis tidak tepat dokter tidak lengkap menulis signa 4 3 2
4c resep salah identitas pemberian obat sala salah menulis identitas spo ada tidak dijalankan 4 2 3
4d resep salah dosis dosis tidak sesuai dokter salah menulis dosis elum ada spo 4 2 2
r

Sub Proses . ………………………….. ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..

 Likelihoo
d
Detection
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Effect Current Controls

Severity
Failure

3 2 4
4 2 2

Sub Proses. ………………………….. ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..

Likelihoo
d
Detection
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Effect Current Controls

Severity
Failure
3 2 4
 4 2 2

Sub Proses. ………………………….. ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..

 Likelihoo
d
Detection
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Effect Current Controls

Severity
Failure

3 2 4
4 2 2

Sub PRoses1. ………………………….. ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..

Likelihoo
d
Detection
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Effect Current Controls

Severity
Failure
3 2 4
4 2 2
RPN

36
24
24
16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
RPN

24
16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
RPN
24
16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
RPN

24
16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
RPN
24
16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Potential Failure Mode Potential Effects for Potential Cause of
Failure Effect

4a salah interpretasi obasalah baca resep tulisan dokter tidak je

4b dosis tidak tepat dosis tidak tepat dokter tidak lengkap
4c resep salah salah pasien salah menulis identit
4d resep salah salah dosis dokter tidak lengkap
 Current Controls

Severity

Detection

RPN
Likelihood
check ke dokter y 4 3 3 36
himbauan untuk me 4 2 3 24
couble check di pe 4 2 2 16
check ke dokter y 4 2 2 16
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Pareto Analysis

[Brief Project Description]

[Date]

[Chart Title]
40 100%

Cumulative %
35
Defects

80%
30

25
60%

20

40%
15

10
20%
5 [42]

0 Failure Mode 0%
Vital Few Useful Many Labels Cumulative%
[42]

The first 3 Failure Mode cover 81.25% of the Total Defects

Cumulative Percentage Cutoff: 80%

# Failure Mode Defects Cumulative%
1 salah interpretasi obat 36 37.5%
2 resep tidak lengkap 24 62.5%
3 resep salah pasien 18 81.3%
4 resep salah dosis 18 100.0%
5 100.0%
6 100.0%
7 100.0%
8 100.0%
9 100.0%
10 100.0%
11 100.0%
12 100.0%
13 100.0%
100.0%
100.0%

© 2009 Vertex42 LLC Templates by Vertex42.com

 Policy / Kebijakan
People / Man Metode

kegagalan potensial :
- proses penyerahan resep tidak
doubel check
kegagalan potensial : penyebab potensial :
- staff tidak - staff perawat terbatas
mengkonfirmasi resep -staff farmasi terbatas
penyebab potensial : solusi potensial :
- tulisan dokter tidak - membuat SPO doeble check di
terbaca farmasi dan perawat
solusi potensial : perawat
megkonfirmasi kembali
resep dokter sebelum
diberikan ke farmasi

Caus Cause Caus

e e

Cause

Machine / alat Material / suplies

 Effect / Dampak
(Y)

aterial / suplies
 REDESAIN PROCESS

No
Critical / Prioritas Modus Kegagalan Root Cause Rekomendasi
Jangka Pendek / Jangka
Panjang
 Critical / Prioritas Modus Reassessment
No Root Cause Rekomendasi
Kegagalan Date
Likelihoo Detectibilit
Severity New RPN
d y
Compatibility Report for 13. Worksheet FMEA.xls
Run on 12/5/2020 10:43

If the workbook is saved in an earlier file format or opened in an earlier version

of Microsoft Excel, the listed features will not be available.

Minor loss of fidelity # of occurrences

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 2
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.

One or more objects in this workbook such as shapes, WordArt, or text boxes 16
may allow text to overflow the object boundaries. Earlier versions of Excel do
not recognize this option and will hide overflowing text.
RCA (FISHBONE & FIVE 5)'!A1
 Version

Excel 97-2003

Excel 97-2003