tempel foto

FORMULIR APLIKASI CALON PESERTA SELEKSI

berwarna
PENERIMAAN CALON KARYAWAN BARU 3x4
NOVI’S DERMATOLOGY CLINIC
TAHUN 2019
I. DATA PRIBADI
Nama lengkap : Nama Panggilan :

Tempat/Tgl Lahir :

Jenis Kelamin : laki-laki/perempuan *)

Status : kawin/tidak kawin *)

Alamat Rumah/Tinggal :

RT / RW : Desa/Kelurahan :

Kecamatan : Kota/Kabupaten:

No. Telephon Rumah : No. HP : Instagram :

Email : Facebook :

Berat Badan : Kg. Tinggi Badan : cm

Hobby :
II. DATA KELUARGA (beri tanda (-) jika tidak ada, atau (Alm) apabila sudah meninggal dunia

1. Nama Ayah :

Tempat/Tgl Lahir : Pekerjaan :

Alamat Rumah : No. Tlp/HP :

2. Nama Ibu :

Tempat/Tgl Lahir : Pekerjaan :

Alamat Rumah : No. Tlp/HP :

III. DATA PENDIDIKAN TERAKHIR (S1 /DIII *)

1. Nama Perguruan Tinggi :

2. Alamat :

3. Akreditasi : A / B / C *) Jurusan :

4. Tahun Lulus :

5. Nilai IPK : (minimal 3.0 skala 4)

6. Nilai TOEFL :

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN SD / SLTP / SLTA

Nilai Ujian Akhir
Tingkat Nama Sekolah Kota/Kabupaten Tahun
(rata-rata) Lulus

SD

SLTP

SLTA