PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TELUK KUANTAN

Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Kuantan Singingi
Telepon ( 0760 ) 561858 Fax. ( 0760 ) 561857

SURAT KETERANGAN
Nomor : 111.A /HB/ 812 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah ( janji ) jabatan.

Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : RABIL USANI, S.Pd

Tempat/ Tanggal Lahir : Rantau Sialang / 11 Oktober 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Rantau Sialang Kec. Kuantan Mudik
Kab. Kuantan Singingi

Atas Permintaan : Sendiri

Dengan suratnya tertanggal :-
Nomor :-

Untuk Keperluan : Melamar Pekerjaan

Setelah dilakukan pemeriksaan dan hasil pemeriksaan :

 Tidak pernah mengkonsumsi minuman keras

Demikian surat keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 14 Oktober 2016

a.n Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Umum,

dr. Heriswandi Mustafa

NIP. 19661115 200701 1 004
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 007 /THT/ 812 / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah ( janji ) jabatan.

Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : dr. SUWANDI

Tempat/ Tanggal Lahir : Surabaya / 28 Februari 1981
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Sudirman Gg. Batas Kota No. 10 Pekanbaru

Atas Permintaan : Sendiri

Dengan suratnya tertanggal :-
Nomor :-

Untuk Keperluan : Melanjutkan Pendidikan

Setelah dilakukan pemeriksaan dan hasil pemeriksaan :

 Tidak ditemukan Gangguan Pendengaran

Demikian surat keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 23 Maret 2015

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Spesialis THT,

dr. Risdawati, Sp. THT

Nip. 19760419 200501 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TELUK KUANTAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Kuantan Singingi
Telepon ( 0760 ) 561858 Fax. ( 0760 ) 561857

SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL

Nomor : 267 /HML/ 812 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah ( janji ) jabatan.

Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : FITRI ALVIENI

Tempat/ Tanggal Lahir : Bukit Tinggi / 15 Juni 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kebun Lado
Kec. Singingi
Kab. Kuantan Singingi

Atas Permintaan : Sendiri

Dengan suratnya tertanggal :-
Nomor :-

Untuk Keperluan : Melanjutkan Pendidikan

Setelah dilakukan pemeriksaan dan hasil pemeriksaan :

 HCG / Test Kehamilan : (-) Negatif

Demikian surat keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 16 Maret 2016

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Umum,

dr. H. Darmon Dantes, MARS

NIP. 19641017 200003 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TELUK KUANTAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Kuantan Singingi
Telepon ( 0760 ) 561858 Fax. ( 0760 ) 561857

SURAT KETERANGAN
Nomor : 027/BW/ 812 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah ( janji ) jabatan.

Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : TRIPINDI HANDAYANI

Tempat/ Tanggal Lahir : Rengat / 02 September 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Dusun Gelugur Desa Kampung Baru
Kec. Sentajo Raya
Kab. Kuantan Singingi

Atas Permintaan : Sendiri

Dengan suratnya tertanggal :-
Nomor :-

Untuk Keperluan : Melanjutkan Pendidikan

Setelah dilakukan pemeriksaan dan hasil pemeriksaan :

 Tidak Buta Warna / Buta Warna / Buta Warna Parsial

Demikian surat keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 28 Juli 2016

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Spesialis Mata,

dr. Iwan Djasananda, SpM

Nip. 19690106 201008 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TELUK KUANTAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Kuantan Singingi
Telepon ( 0760 ) 561858 Fax. ( 0760 ) 561857

SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 /BW/ 812 / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah ( janji ) jabatan.

Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : RENDI RIANDIKA

Tempat/ Tanggal Lahir : Petapahan / 02 April 2000
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Petapahan
Kab. Kuantan Singingi

Atas Permintaan : Sendiri

Dengan suratnya tertanggal :-
Nomor :-

Untuk Keperluan : Melanjutkan Sekolah ke SMA Pintar

Setelah dilakukan pemeriksaan dan hasil pemeriksaan :

 Tidak Buta Warna / Buta Warna / Buta Warna Parsial Red Green

Demikian surat keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 11 April 2015

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Spesialis Mata,

dr. Iwan Djasananda, SpM

Nip. 19690106 201008 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TELUK KUANTAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Kuantan Singingi
Telepon ( 0760 ) 561858 Fax. ( 0760 ) 561857

SURAT KETERANGAN
Nomor : 007 /BW/ 812 / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah ( janji ) jabatan.

Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : SANNO DEMARA KELANA

Tempat/ Tanggal Lahir : Benai / 20 Januari 2000
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pelajar SMP I Benai
Alamat : Benai
Kabupaten Kuantan Singingi

Atas Permintaan : SMP Negeri I Benai

Dengan suratnya tertanggal : April 2015
Nomor : 077/SMPN.I/422/IV/2015

Untuk Keperluan : Persyaratan masuk SMK Negeri Kehutanan

Setelah dilakukan pemeriksaan dan hasil pemeriksaan :

 Tidak Buta Warna / Buta Warna / Buta Warna Parsial

Demikian surat keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 6 April 2015

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Spesialis Mata,
 dr. Iwan Djasananda, SpM
Nip. 19690106 201008 1 001

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah ( janji ) jabatan.

Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : ARMIDI YANSYAH

Tempat/ Tanggal Lahir : Ujung Tanjung / 15 Juni 1998
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gunung Kesiangan
Kab. Kuantan Singingi

Atas Permintaan :-
Dengan suratnya tertanggal :-
Nomor :-

Untuk Keperluan : Mengikuti Olimpiade Sains Nasional ( OSN )

Setelah dilakukan pemeriksaan dan hasil pemeriksaan :

 Tidak Buta Warna / Buta Warna / Buta Warna Parsial

Demikian surat keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 13 Maret 2015

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Spesialis Mata,

dr. Iwan Djasananda, SpM

Nip. 19690106 201008 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TELUK KUANTAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Kuantan Singingi
Telepon ( 0760 ) 561858 Fax. ( 0760 ) 561857
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 021 /BW/ 812 / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah ( janji ) jabatan.

Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : EFRIZAL
Tempat/ Tanggal Lahir : Pekanbaru / 25 Juni 1991
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Purwosari Pandau Makmur
Pekanbaru

Atas Permintaan :-
Dengan suratnya tertanggal :-
Nomor :-

Untuk Keperluan : Persyaratan GMP + B2

Setelah dilakukan pemeriksaan dan hasil pemeriksaan :

 Tidak Buta Warna / Buta Warna / Buta Warna Parsial

Demikian surat keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 14 Januari 2015

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Spesialis Mata,

dr. Iwan Djasananda, SpM

Nip. 19690106 201008 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TELUK KUANTAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Kuantan Singingi
Telepon ( 0760 ) 561858 Fax. ( 0760 ) 561857
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 075 /HCG/ 812 / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah ( janji ) jabatan.

Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : YENNY RAHAYUNINGDYAH SY, SH

Tempat/ Tanggal Lahir : Blora / 12 Juli 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Proklamasi Teluk Kuantan
Kab. Kuantan Singingi

Atas Permintaan : Sendiri

Dengan suratnya tertanggal :-
Nomor :-

Untuk Keperluan : Diklat Prajab BNN

 Setelah dilakukan pemeriksaan Test Kehamilan dan hasil pemeriksaan : Negatif

(-)

Demikian surat keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 04 Februari 2015

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Umum,

dr. Mardiana
Nip. 19720522 200604 2 012

PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TELUK KUANTAN
 Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Kuantan Singingi
Telepon ( 0760 ) 561858 Fax. ( 0760 ) 561857

SURAT KETERANGAN
Nomor : 053 /BW/ 812 / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemerintah Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah ( janji ) jabatan.

Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : WILDA SEPTI PRATIWI

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 15 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Beringin Taluk
Kabupaten Kuantan Singingi

Atas Permintaan : Sendiri

Dengan suratnya tertanggal :-
Nomor :-

Untuk Keperluan : Melanjutkan Pendidikan

Setelah dilakukan pemeriksaan dan hasil pemeriksaan :

 Tidak Buta Warna / Buta Warna / Buta Warna Parsial

Demikian surat keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 31 Mei 2011

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Pemeriksa,

Dr. Iwan Djasananda, Sp.M

Nip. 19690106 201008 1 001