SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 030/RSUD-Bidyanmed/II /2018

Yang bertandatangan dibawah ini, Direktur di RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : Ny. Sarmini

Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Koto Baru
Kec. Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Senin / 19 Febuari 2018

Pukul : 11 . 45 WIB
Tempat : Ruang ICU RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : Stroke Hemorragic

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 19 Febuari 2018

An. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Umum,

dr. Kurnia Wahidayati

Nip. 19800207 201409 2 001
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 151/RSUD-Bidyanmed/VII /2017
 Yang bertandatangan dibawah ini, Direktur di RSUD Teluk Kuantan
Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : MERTIWA
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Seberang Cengar
Kec. Kuantan Mudik
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Selasa / 18 Juli 2017

Pukul : 03. 05 WIB
Tempat : Ruang ICU RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : - Hellp Syndrome Dengan Perdarahan Otak

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 18 Juli 2017

An. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Umum,

dr. Dyni Ayu Lestari

NIP. 19821002 200903 2 003

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 107/RSUD-Bidyanmed/I /2017
 Yang bertandatangan dibawah ini, Direktur di RSUD Teluk Kuantan
Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : TN. SURATMAN

Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Pebaun
Kec. Kuantan Mudik
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Kamis / 11 Mei 2017

Pukul : 17. 25 WIB
Tempat : Ruang ICU RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : - Penurunan Kesadaran

- ec Stroke Hemoragic
- DM Tipe II

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 11 Mei 2017

An. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. Korinta Widarsono

Nip. 19731205 200701 1 004

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 008/RSUD-Bidyanmed/I /2017
 Yang bertandatangan dibawah ini, Direktur di RSUD Teluk Kuantan
Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : Tn. Dedi Irwanto

Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Benai
Kec. Benai
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Rabu / 11 Januari 2017

Pukul : 19.05 00 WIB
Tempat : Ruang ICU RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : Syok sepsis karena TB Limfodenitis dan

suspec Meningitis TB

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 11 Januari 2017

An. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. Fauziyyah Ardila

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

 Nomor : 007/RSUD-Bidyanmed/I /2017

Yang bertandatangan dibawah ini, Direktur di RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : Sukardi
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : -
Alamat : Muara Bahan
Kec. Singingi Hilir
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal :
Sabtu / 14 Januari 2017
Pukul :
07.45 00 WIB
Tempat :
Ruang Interne RSUD Teluk Kuantan
Diagnosa :
Syok sepsis CHF Stadium Compensata
(No Mr: 08.40.49)
Sebab-Sebab Kematian : Syok sepsis

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 14 Januari 2017

Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi

dr. H.fahdiansyah, SpOG

Nip.19751212 200501 1 002

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

 Nomor : 134/RSUD-Bidyanmed/XII/2016

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : JEFRI MALDI

Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kopah Kec. Kuantan Tengah
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Senin / 26 Desember 2016

Pukul : 17 00 WIB
Tempat : Ruang ICU RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : - Intoksikasi

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 26 Desember 2016

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. Seska Fariani

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

 Nomor : 133/RSUD-Bidyanmed/XII/2016

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : MUSLIM YUSUF

Umur : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : -
Alamat : Koto Gunung Kec. Gunung Toar
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Jum’at / 23 Desember 2016

Pukul : 01 00 WIB
Tempat : Ruang VIP RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : CKD ec. Nefropati Diabetikum

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 23 Desember 2016

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. Meilia Nur Rahma

 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 128/RSUD-Bidyanmed/XII/2016

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : ZULFENDRI
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Muara Lembu
Kec. Singingi
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Minggu / 11 Desember 2016

Pukul : 07 25 WIB
Tempat : Ruang ICU RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : - Penurunan Kesadaran ec Stroke Hemoragik

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 11 Desember 2016

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. Meilia Nur Rahma

 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 120/RSUD-Bidyanmed/XI/2016

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : Ny. Pariwati

Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Kebun Lado
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Kamis / 24 November 2016

Pukul : 05 30 WIB
Tempat : Ruang ICU RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : Stroke cc Perdarahan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 24 November 2016

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. Melia Nur Rahma

 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : /RSUD-Bidyanmed/IX/2016

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : ROSMA
Umur : 75 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Sawah Kec. Kuantan Tengah
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Kamis / 29 September 2016

Pukul : 12 15 WIB
Tempat : Ruang ICU RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : Cedera Kepala Berat dengan Susp. Pendarahan

Intracranial

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 29 September 2016

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. Hana Isalsalina

 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 105/RSUD-Bidyanmed/IX/2016

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : IRWAN
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Koto Taluk Kec. Kuantan Tengah
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Senin / 05 September 2016

Pukul : 15 20 WIB
Tempat : Ruang ICU RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : Stroke Hemoragik

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 05 September 2016

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. Nadia Annisa

 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 091/RSUD-Bidyanmed/VI/2016

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : MUJIYEM
Umur : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kukok PT. DPN
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Senin / 27 Juni 2016

Pukul : 23 06 WIB
Tempat : Ruang ICU RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : Syok Kardiogenik

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 27 Juni 2016

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. Dea Yolandita

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 043/RSUD-Bidyanmed/III/2016
 Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan
Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : RAMUNAS
Umur : 93 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Simpang Tiga, Taluk Kuantan
Kec. Kuantan Tengah
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Minggu / 06 Maret 2016

Pukul : 19 45 WIB
Tempat : Ruang ICU RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : Henti Jantung

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 11 Maret 2016

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. Hj. Merry Wisnati

NIP. 19740913 200604 2 006

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 017/RSUD-Bidyanmed/XI/2015
 Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan
Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : SUHERMAN
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Cengar
Kec. Kuantan Mudik
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Rabu / 25 November 2015

Pukul : 07 50 WIB
Tempat : Ruang IGD RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : - Penurunan Kesadaran e/c Stroke Hemoragic

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 25 November 2015

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. Merry Wisnati

NIP. 19740913 200604 2 006

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 015 /RSUD-Bidyanmed/I/2016
 Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan Kabupaten
Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : NURMA YANTI

Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Koto Tuo Kopah
Kec. Kuantan Tengah
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Rabu / 13 Januari 2016

Pukul : 17 30 WIB
Tempat : Ruang ICU RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : - Penyakit Ginjal Kronik + Kelainan Kulit (SLE) + Syok

Diakibatkan Penyakit Kronis.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 13 Januari 2016

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. Yoke Ramanda

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 008/RSUD-Bidyanmed/I/2016

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan Kabupaten
Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :
 Nama : BASRI
Umur : 64 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Lubuk Jambi
Kec. Kuantan Mudik
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Minggu / 10 Januari 2016

Pukul : 08 30 WIB
Tempat : Ruang VIP RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : - Chest Pain Susp CHF ditandai dengan MCI + DM Tipe II

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 10 Januari 2016

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. M. IQBAL

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 006/RSUD-Bidyanmed/I/2016

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan Kabupaten
Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : YENI SARIANTI Istri AGUS PURNOMO

Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Air Emas
Kec. Singingi
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Selasa / 19 Januari 2016

Pukul : 07 30 WIB
Tempat : Ruang Interne RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : - Kegagalan Pernafasan dan Sirkulasi

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 19 Januari 2016

Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi

dr. David Oloan, MARS

NIP. 19650801 200003 1 001

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 293/RSUD-Bidyanmed/XII/2015

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan Kabupaten
Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : IDRIS
Umur : 78 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan :
Alamat : Kampung Baru Sentajo
Kec. Sentajo Raya
 Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Rabu / 23 Desember 2015

Pukul : 06 30 WIB
Tempat : Ruang Interne RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : - Sepsis ec pneumonia

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 23 Desember 2015

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. Mardiana
NIP. 19720522 200604 2 012

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 290/RSUD-Bidyanmed/XII/2015

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan Kabupaten
Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : ABDUL MUTALIB

Umur : 74 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Pulau Kopung Sentajo
Kec. Sentajo Raya
Kabupaten Kuantan Singingi
Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Selasa / 15 Desember 2015

Pukul : 01 30 WIB
Tempat : Ruang Interne RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : - Apnue

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 15 Desember 2015

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. Seska Fahriani

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 254/RSUD-Bidyanmed/X/2015

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan Kabupaten
Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : DERMIAH
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp. Baru Sentajo
Kec. Sentajo Raya
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

 Hari/Tanggal : Kamis / 08 Oktober 2015
Pukul : 04 45 WIB
Tempat : Ruang ICU RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : - Stroke Haemoragic

- Pneumonia
- DM Tipe II

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 08 Oktober 2015

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. Sri Dandalina

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN MEDIS

Nomor : 240/RSUD-Bidyanmed/X/2015

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan Kabupaten
Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : JASMAN Als IJAT

Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Pantai Kec. Kuantan Mudik
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar datang ke IGD RSUD Teluk Kuantan :

Hari/Tanggal : Kamis / 8 Oktober 2015

Pukul : 19 00 WIB
Untuk dilakukan pengobatan dengan luka-luka sebagai berikut :
- Luka robek di jari tangan sebelah kiri
- Luka robek di punggung sebelah kanan

Pasien di pulangkan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 22 Oktober 2015

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. H. Korinta Widarsono

NIP. 19731205 200701 1 004

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 205/RSUD-Bidyanmed/IX/2015

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan Kabupaten
Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : ANUAR. Y
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kari
Kec. Kuantan Tengah
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Kamis / 17 September 2015

Pukul : 09 30 WIB
Tempat : Ruang Interne RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : Syok Cardiogenic

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 17 September 2015

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. H. JULIAMSEF, Sp.PD

NIP. 19740725 200501 1 010

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 196/RSUD-Bidyanmed/VIII/2015

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan Kabupaten
Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : Ny. ROSNANI

Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Pulau Padang Muara Lembu
Kec. Singingi
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Minggu / 23 Agustus 2015

Pukul : 03 00 WIB
Tempat : Ruang Interne RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : Syok Hiperglikemi

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.
 Teluk Kuantan, 23 Agustus 2015

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. Seska Fahriani

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 195/RSUD-Bidyanmed/IX/2015

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan Kabupaten
Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : ERNAWATI
Umur : 64 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp. Baru Sentajo Kec. Sentajo Raya
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Minggu / 30 Agustus 2015

Pukul : 23 55 WIB
Tempat : Ruang ICU RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : Penurunan Kesadaran ec Stroke Hemorragic

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 30 Agustus 2015

 a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan
Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. MEILIA NURRAHMA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 190/RSUD-Bidyanmed/VIII/2015

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan Kabupaten
Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : MUHRIS
No. MR : 07.75.34
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Logas Kec. Singingi
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Sabtu / 15 Agustus 2015

Pukul : 21 00 WIB
Tempat : Ruang Interne RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : Stroke Haemorragic

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 21 Agustus 2015

 a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan
Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. SESKA FAHRIANI

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 191/RSUD-Bidyanmed/VIII/2015

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan Kabupaten
Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : RAMIYONO
No. MR : 07.55.90
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Simpang Raya Kec. Singingi Hilir
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Jum’at / 8 Mei 2015

Pukul : 05 00 WIB
Tempat : Ruang ICU RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : Stroke ec PIS

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 21 Agustus 2015

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,
 dr. MEILIA NURRAHMA

SURAT KETERANGAN
Nomor : /RSUD-Bidyanmed/VII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Spesialis Bedah di RSUD Teluk Kuantan
Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : JAJANG SOLIHIN

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Muara Lembu Kec. Singingi
Kabupaten Kuantan Singingi

Benar yang bersangkutan pernah menjalani Operasi di RSUD Teluk Kuantan pada tanggal
14 April 2015,

Diagnosa : Post Operasi Appendisitis

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 02 Juli 2015

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Spesialis Bedah,

dr. YULFACHRI, SpB

 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 153/RSUD-Bidyanmed/VI/2015

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan Kabupaten
Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : MARYULIAN
No. MR : 05.99.80
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Bandar Alai Kari Kec. Kuantan Tengah
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Senin / 29 Juni 2015

Pukul : 13 00 WIB
Tempat : Ruang Interne RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : Tumor Mediastinum

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 29 Juni 2015

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. MERRY WISNATI

NIP. 19740913 200604 2 006
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 133 /RSUD-Bidyanmed/VI/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Spesialis Penyakit Dalam di RSUD Teluk
Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : MARZUKI DAYAR, S.Ag

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Pimpinan PP KH Ahmad Dahlan Kuantan Singingi
Alamat : Sei Jering Kec. Kuantan Tengah
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan saat ini menderita HIPERTENSI Stage II dan Neurosis, sehingga sulit
untuk menjabat Pimpinan Pondok Pesantren KH Ahmad Dahlan Kuantan Singingi

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 22 Juni 2015

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Spesialis Penyakit Dalam,

dr. ALFRED T SITUMORANG Sp. PD

NIP. 19801005 201409 1 001
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 113/RSUD-Bidyanmed/V/2015

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan Kabupaten
Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : MUAS ABDULLAH

No. MR : 07.55.23
Umur : 73 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Tobek Panjang Teluk Kuantan Kec. Kuantan Tengah
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Minggu / 10 Mei 2015

Pukul : 22 00 WIB
Tempat : Ruang Interne RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : Stroke Haemorragic

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 13 Mei 2015

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. QODRI ELFRIANI

NIP. 19790816 200604 2 009
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 018/RSUD-Bidyanmed/II/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan Kabupaten
Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : AGUS SALIM

Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Sei Jering Kec. Kuantan Tengah
Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Rabu / 28 Januari 2015

Pukul : 18 45 WIB
Tempat : Ruang Interne RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : Suspect Sepsis

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 3 Februari 2015

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. SESKA FAHRIANI

 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 033/RSUD-Bidyanmed/II/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan Kabupaten
Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : SUDIRMAN
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Sungai Keranji Kec. Singingi
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Senin/ 16 Februari 2015

Pukul : 11 31 WIB
Tempat : Ruang ICU RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : Stroke Haemorragic

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 17 Februari 2015

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. ROSTOMO RAHARDJO

SURAT KETERANGAN
 Nomor : 023 /RSUD-Bidyanmed/II/2015

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Ahli Kebidanan di RSUD Teluk Kuantan
Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RISTA HAYATI

Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : CPNS
No. RM : 07 39 04
Diagnosa : G1 Gravida 10-11 minggu
Alamat : Suka Damai Kec. Singingi Hilir
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan masih dapat melakukan aktivitas ringan- sedang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 10 Februari 2015

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. H. Noviendri D, SpOG

NIP. 19743011 200212 1 003

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 022/RSUD-Bidyanmed/II/2015
 Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan Kabupaten
Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : DARLIUS
Umur : 67 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Cerenti
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Jum’at / 6 Februari 2015

Pukul : 11 15 WIB
Tempat : Ruang Interne RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : Penurunan Kesadaran ec. Stroke Haemmoragic

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 10 Februari 2015

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. Mardiana
NIP. 19720522 200604 2 012

SURAT KETERANGAN
Nomor : /RSUD-Bidyanmed/I/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Penguji Tersendiri di RSUD Teluk Kuantan
Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :
 Nama : Tn. H. AZWAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Perawat Puskesmas Teberau Panjang
Alamat : Gunung Toar
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan saat ini menderita sakit Diabetes Melitus Grade III dan Hypertensi, sehingga
sulit untuk melaksanakan aktifitas sehari-hari sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 17 Desember 2014

Dokter Penguji Tersendiri di RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi

dr. DAVID OLOAN, MARS

NIP. 19650801 200003 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 010 /RSUD-Bidyanmed/I/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Spesialis Syaraf di RSUD Teluk Kuantan
Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : ANDISMAR
Jenis Kelamin : Laki-laki
 Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kompe Berangin - Cerenti
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan saat ini menderita Dementia Alzheimer , sehingga sulit untuk melaksanakan
aktifitas sehari-hari sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 10 Januari 2015

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Spesialis Syaraf,

dr. Lo Cie, Sp.S

NIP. 19790907 200801 1 009

SURAT KETERANGAN
Nomor : 030 /RSUD-Bidyanmed/II/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Spesialis Penyakit Dalam di RSUD Teluk
Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : SUMARTI
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Karyawan PT. TBS
Alamat : TBS
 Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan saat ini menderita ASMA dan tidak menderita penyakit menular.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 13 Februari 2015

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Spesialis Penyakit Dlam,

dr. ALFRED T. SITUMORANG, SpPD

Nip. 19801005 201409 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : /RSUD-Bidyanmed/I/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Spesialis Bedah di RSUD Teluk Kuantan
Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : SAHATA PURBA

No. RM : 07.09.53
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : PT. Tri Bhakti Sarimas
Kabupaten Kuantan Singingi
Benar yang bersangkutan pernah menjalani Operasi di RSUD Teluk Kuantan pada tanggal
12 Nopember 2014,

Diagnosa : Post Operasi Appendisitis

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 19 Nopember 2014

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Spesialis Bedah,

dr. Fathar Usman,SpB, FISA

Nip. 19701118 201008 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 136 /RSUD-Bidyanmed/X/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Spesialis Penyakit Dalam di RSUD Teluk
Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : NURHANIDA
No.RM : 07.11.86
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 15 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kopah Kec. Kuantan Tengah
Kabupaten Kuantan Singingi

Benar yang bersangkutan saat ini dalam kondisi sakit

Diagnosa : Dispepsia Type Like Ulcer

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 14 Oktober 2014

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Spesialis Penyakit Dalam,

dr. ALFRED T. SITUMORANG, SpPD

Nip. 19801005 201409 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 009/ RSUD-Bidyanmed/I/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Spesialis Penyakit Dalam di RSUD Teluk
Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : BUDI WALUYO

No.RM : 02.86.26
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : TBS AFD VIIA
Kabupaten Kuantan Singingi

Benar yang bersangkutan saat ini menderita sakit TB Paru dan sedang dalam pengobatan rutin
sampai tanggal 15 April 2015. Dalam masa pengobatan pasien tidak di bolehkan untuk
melakukan pekerjaan yang berat .

Diagnosa : TB Paru
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 19 Januari 2015

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Spesialis Penyakit Dalam,

dr. ALFRED T. SITUMORANG, SpPD

Nip. 19801005 201409 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : /RSUD-Bidyanmed/X/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Spesialis Bedah di RSUD Teluk Kuantan
Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : SAHATA PURBA

No. RM : 07.09.53
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Alamat : Air Hitam Kec. Pangean
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar dirawat di Ruang Bedah RSUD Teluk Kuantan dari tanggal 28
Agustus 2014 s.d 08 September 2014.

Diagnosa : Ulkus Pedis

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.
 Teluk Kuantan, 20 Oktober 2014

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Spesialis Bedah,

dr. Fathar Usman.B, SpB.FISA

NIP. 19701118201008 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : /RSUD-Bidyanmed/I/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Spesialis Bedah di RSUD Teluk Kuantan
Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : SAHATA PURBA

No. RM : 07.09.53
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Alamat : Air Hitam Kec. Pangean
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar Mengalami Cacat dibagian kaki sebelah Kiri.

Diagnosa : Ulkus Pedis

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 27 Januari 2015

 a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan
Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Spesialis Bedah,

dr. Fathar Usman.B, SpB.FISA

NIP. 19701118201008 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : /RSUD-Bidyanmed/X/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Spesialis Bedah di RSUD Teluk Kuantan
Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : DARMA
No. RM : 06.09.30
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan PT. TBS
Alamat : PT. Tri Bhakti Sarimas Kuantan Mudik
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar menjalani amputasi dan dirawat di Ruangan Bedah RSUD Teluk
Kuantan pada tanggal 08 s.d 10 Juli 2013.

Diagnosa : Amputasi Digit III

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 08 Oktober 2014

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

 Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Spesialis Bedah,

dr. Fathar Usman.B, SpB.FISA

NIP. 19701118201008 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : /RSUD-Bidyanmed/IX/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Spesialis Syaraf di RSUD Teluk Kuantan
Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : YUNASRI
Umur : 54 Tahun
No. RM : 04.43.53
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Benai
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar dirawat di Ruangan Interne RSUD Teluk Kuantan pada tanggal 26 s.d
27 Agustus 2014.

Diagnosa : Stroke Perdarahan, Hipertensi Emergensi

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.
 Teluk Kuantan, 03 September 2014

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Spesialis Syaraf,

dr. Lo Cie, Sp.S

NIP. 19790907 200801 1 009

SURAT KETERANGAN
Nomor : /RSUD-Bidyanmed/IX/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan Kabupaten
Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : WARDI APRIANTO

Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : PT. TBS
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar berobat di Instalasi Gawat Darurat RSUD Teluk Kuantan pada tanggal
30 Desember 2013.

Diagnosa : Post Amputasi Digiti III Manus Dextra

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 02 September 2014

 a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan
Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. Qodri Elfriani

NIP. 19790816 200604 2 009

SURAT KETERANGAN
Nomor : /RSUD-Bidyanmed/IX/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan Kabupaten
Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : MIKEL Bin JARHADI

Jenis Kelamin : Laki-laki
No. RM : 071275
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kel. Pasar Benai Kec. Benai
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar masih dirawat di Ruangan Bedah RSUD Teluk Kuantan pada tanggal
17 September 2014 s.d sekarang.

Diagnosa : Cedera kepala (Head Injury GCS 15)+ Multiple Vulnus Laceratum (MVL)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 19 September 2014

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. Sri Dandalina

 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : /RSUD-Bidyanmed/XII/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Tata Usaha RSUD Teluk Kuantan Kabupaten
Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : Tn. BASTIAN. Z

Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : RAPP Basrah
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Sabtu / 09 Desember 2014

Pukul : 05 30 WIB
Tempat : RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : Stroke Hemoragik

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 09 Desember 2014

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. Lian Fajrianti

 SURAT KETERANGAN
Nomor : /RSUD-Bidyanmed/VIII/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Spesialis Penyakit Dalam di RSUD Teluk
Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : KAMISLIAN, S.Ag

No. RM : 00.80.73
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Kampung Baru Sentajo Kec. Sentajo Raya
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan saat ini dalam kondisi sakit dan tidak dapat melakukan pekerjaan yang
sifatnya mengangkat beban berat dan berkendaraan jauh.

Diagnosa : Spondylosis Lumbalis, Hipertensi Stage II

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 18 Agustus 2014

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Spesialis Penyakit Dalam,

dr. ALFRED T. SITUMORANG, SpPD

 SURAT KETERANGAN
Nomor : /RSUD-Bidyanmed/VIII/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Spesialis Penyakit Dalam di RSUD Teluk
Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : KAMISLIAN, S.Ag

No. RM : 00.80.73
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Kampung Baru Sentajo Kec. Sentajo Raya
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan saat ini dalam kondisi sakit dan tidak dapat melakukan pekerjaan yang
sifatnya mengangkat beban berat dan berkendaraan jauh.

Diagnosa : Spondylosis Lumbalis, Hipertensi Stage II

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 18 Agustus 2014

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Spesialis Penyakit Dalam,

dr. ALFRED T. SITUMORANG, SpPD

 SURAT KETERANGAN
Nomor : /RSUD-Bidyanmed/VIII/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan Kabupaten
Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : WARIYEM
No. RM : 07.08.84
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : PT. Tri Bhakti Sarimas
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan saat ini dalam kondisi sakit dan tidak bisa melakukan pekerjaan berat.

Diagnosa : Osteoartritis

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 26 Agustus 2014

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Umum,

dr. Rudi Wijaya

 SURAT KETERANGAN
Nomor : /RSUD-Bidyanmed/X/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Spesialis Penyakit Dalam di RSUD Teluk
Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : ANTONI GUNAWAN

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Perumahan Graha Sungai Jering Teluk Kuantan
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan saat ini masih dalam perawatan Dokter spesialis Penyakit Dalam RSUD
Teluk Kuantan, untuk itu dibutuhkan waktu istirahat dan ruang khusus bebas polusi (Asap).

Diagnosa : Bronkhitis Kronis Disertai Infeksi Sekunder

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 03 Oktober 2014

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Spesialis Penyakit Dalam,

dr. H.JULIAMSEF, SpPD

NIP. 19740725 200501 1 010
 SURAT KETERANGAN
Nomor : /RSUD-Bidyanmed/VIII/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Spesialis Penyakit Dalam di RSUD Teluk
Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : KAMISLIAN, S.Ag

No. RM : 00.80.73
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Kampung Baru Sentajo Kec. Sentajo Raya
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan saat ini dalam kondisi sakit dan tidak dapat melakukan pekerjaan yang
sifatnya mengangkat beban berat dan berkendaraan jauh.

Diagnosa : Spondylosis Lumbalis, Hipertensi Stage II

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 18 Agustus 2014

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Spesialis Penyakit Dalam,

dr. ALFRED T. SITUMORANG, SpPD

 SURAT KETERANGAN
Nomor : /RSUD-Bidyanmed/VIII/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Spesialis Penyakit Dalam di RSUD Teluk
Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : WAIKEM
No. RM : 07.05.31
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : PT. Tri Bhakti Sarimas
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan saat ini dalam kondisi sakit dan tidak bisa bekerja yang terlalu berat

Diagnosa : Hipertensi dan Dislipidemia

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 12 Agustus 2014

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Spesialis Penyakit Dalam,

dr. H.JULIAMSEF, SpPD

NIP. 19740725 200501 1 010
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 097/RSUD-Bidyanmed/VIII/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan Kabupaten
Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : ALISTEN. S
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Abdoer Rauf RT 005 RW 001 LK II Kel. Sungai Jering
Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Selasa / 12 Agustus 2014

Pukul : 17 10 WIB
Tempat : Ruang Interne RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : Henti Nafas + Henti Jantung

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 20 Agustus 2014

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. LIAN FAJRIANTI

 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 086/RSUD-Bidyanmed/VII/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan Kabupaten
Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : SAWALUDDIN
Umur : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Banjar Benai
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Sabtu / 29 Maret 2014

Pukul : 14 40 wib
Tempat : Ruang ICU RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : Gagal Jantung

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 18 Juli 2014

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. TRIOCTA RINDA

 SURAT KETERANGAN
Nomor : /RSUD-Bidyanmed/VII/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan Kabupaten
Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : KAMBALIYATUN
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Dusun Karang Ampel Desa Geringging Baru Kec. Sentajo Raya
Kabupaten Kuantan Singingi

Benar yang bersangkutan dalam kondisi sakit dan menjalani pengobatan di Unit Gawat Darurat
RSUD Teluk Kuantan pada tanggal 23 Juni 2014, dengan diagnosa Hemiparese Sinistra atau
Kelemahan Badan Sebelah kiri.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 10 Juli 2014

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Jaga,

dr. TRIOCTA RINDA

 SURAT KETERANGAN
Nomor : /RSUD-Bidyanmed/VII/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Spesialis Penyakit Dalam di RSUD Teluk
Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : RAPLES
No. RM : 06.88.20
Pekerjaan : Karyawan Perusahaan
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tebing Tinggi Kec. Benai
Kabupaten Kuantan Singingi Provinsi Riau

Benar yang bersangkutan menjalani pengobatan Rawat Jalan Spesialis Penyakit Dalam RSUD
Teluk Kuantan pada tanggal 22 Mei 2014, 05 Juni 2014, 01 Juli 2014 dan akan melakukan
Pemeriksaan USG pada tanggal 24 Juli 2014 di Laboratorium Klinik DR.H. ANDI ZAINAL
Pekanbaru.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 01 Juli 2014

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Spesialis Penyakit Dalam,

dr.H.JULIAMSEF, SpPD
NIP. 19740725 200501 1 010
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 076/RSUD-Bidyanmed/VI/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Umum di RSUD Teluk Kuantan Kabupaten
Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : M.SIMIN
No. RM : 04.05.29
Umur : 72 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Alamat : Sungai Kuning F3 Kec. Singingi
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Sabtu / 28 Juni 2014

Pukul : 01.00 wib
Tempat : RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : Depresi Napas + Sepsis

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 30 Juni 2014

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Umum,

dr. LIAN PAJRIANTI

 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : /RSUD-Bidyanmed/VI/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Internship di RSUD Teluk Kuantan Kabupaten
Kuantan Singingi, dengan ini menerangkan :

Nama : ABU BAKAR ABDUH

No. RM : 04.43.44
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Sei. Jering Kec. Kuantan Tengah
Kabupaten Kuantan Singingi

Yang bersangkutan benar telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Sabtu / 21 Juni 2014
Pukul : 19.50 wib
Tempat : ICU RSUD Teluk Kuantan

Sebab-Sebab Kematian : Henti Jantung ec Syok Sepsis + Pneumonia

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Teluk Kuantan, 26 Juni 2014

a.n. Direktur RSUD Teluk Kuantan

Kabupaten Kuantan Singingi
Dokter Inetrnship,

dr. SONDANG NAPITUPULU