DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

UPTD KESEHATAN TELUK KUANTAN

Jl. Tugu Barat No. 01- Teluk Kuantan
TELP. 0812682555886 e-mail : pkmtalukkuantan@gmail.com KODE POS 29562

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : / 445 / UPTD-Kes / KIA / 2017

Yang Terhormat
Kepala KUA/Lembaga Agama
di
Teluk Kuantan

Telah dating ke UPTD Kesehatan Teluk Kuantan calon penganten ( CATIN ) sebagai berikut :

1. Calon Laki-Laki
Nama :
T anggal Lahir :
Alamat :

2. Calon Perempuan
Nama :
T anggal Lahir :
Alamat :
Terhadap calon tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi.
Wawancara medis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan kesehatan jiwa dan Pemeriksaan Penunjang
dengan hasil sebagai berikut :
1. Status kesehatan calon laki-laki secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT
2. Status kesehatan calon perempuan secara umum: SEHAT / TIDAK SEHAT
3. Rekomendasi untuk catin :
1. Perencanaan untuk kehamilan dapat dilakukan :
a. Segera menikah
b. Setelah pasangan catin berusia minimal 20 th
c. Setelah pengobatan / terapi selama.......hari/bulan/tahun
2. Rekomendasi lain:
Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan
semestinya.

Teluk Kuantan, 2017

Yang Membuat Pernyataan
Petugas KIA UPTD Kesehatan Teluk Kuantan

NIP.
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj.SURYATI,SST
Nip : 19681101 198811 2 001
Pangkat / Gol : Pembina / IV.A
Jabatan : Plt.Kepala UPTD Kesehatan Teluk Kuantan

Memberikan tugas kepada :

Nama : HERLINA H
NIP : 19790323 201001 2 013
Pangkat/Gol : Pengatur/IIC
Jabatan : Perawat UPTD Kesehatan Teluk Kuantan
Unit Kerja : UPTD KesehatanTelukKuantan

Dalam rangka : Pemeriksaan jentik nyamuk dan pemberian abatenisasi

Tanggal : 27 Juli 2017
Tempat : Desa Koto Taluk

Demikianlah surat tugas ini dibuatuntukdapatdilaksanakansebaik-baiknya

Plt.Kepala UPTD Kesehatan Tlk Kuantan

(Hj. SURYATI, SST )

NIP.19681101 198811 2 001
Tiba Tanggal : 27 juli 2017
Berangkat Tanggal : 27 Juli 2017
KepalaDesa : Koto Taluk

( ARMALIS ARMAN )

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

UPTD KESEHATAN TELUK KUANTAN
JL. Kesehatan TelukKuantan

S U R A T TUGAS
NOMOR : /445/UPTD-KES/2017
TANGGAL :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj.SURYATI, SST

Nip : 19681101 198811 2 001
Pangkat / Gol : Pembina / IV.A
Jabatan : Plt.Kepala UPTD Kesehatan Teluk Kuantan

Memberikan tugas kepada nama tersebut dibawah ini :

NO NAMA/ NIP TANGGAL TEMPAT TUJUAN MAKSUD
PERJALANAN

1. Dora Oktari,Amd Keb Desa Seberang Taluk Kunjungan P4K

NRPTT.044.026170

Demikianlah surat tugas ini dibuatuntukdapatdilaksanakansebaik-baiknya

Plt.Kepala UPTD Kesehatan Tlk Kuantan

(Hj. SURYATI, SST )

 NIP.19681101 198811 2 001

Tiba Tanggal :
Berangkat Tanggal :
Desa : Seberang Taluk

( Ir. Emil Harda, MM.MBA)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

UPTD KESEHATAN TELUK KUANTAN
JL. Kesehatan TelukKuantan