KLINIK 24 JAM

H. Syahruddin
PENANGGUNG JAWAB dr. AHMAD AL HAWARI
NOMOR IZIN KLINIK : 503/1178/IPBD/KP2T/2016-
JL. TOMAT KM. 3,5 KEL. PANTAI JOHOR

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syahruddin
NPWP :76.022.877.5-115,000
No.KTP : 1274050506600002
Alamat : Jl. Tomat Kel. Pantai Johor Kec. Datuk Bandar Kota Tanjungbalai

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar mempunyai sebuah usaha berupa klinik
Pratama 24 jam yang bernama klinik H.Syahruddin dengan alamat jalan tomat KM,3.5 Kel.
Pantai Johor Kec. Datuk Bandar Kota tanjungbalai. Apabila surat pernyataan ini tidak banar,
saya bersedia dituntut di muka hukum sesuai peraturan yang berlaku

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnnya dan tanpa paksaan
manapun

Tanjungbalai, 18 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan

H.Syahruddin