Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik ( SIP )

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Prabumulih
Di _
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Emir Rasyid Hafiz
Tempat / tanggal lahir : Muara Enim, 04 Oktober 1995
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jln. Let. M. Zen Yasin No. 265 Kel. Pasar II Muara Enim
Nomor STR : 1611100119220214
Tahun lulusan : 2019
Status kepegawaian : Dokter Intrenship RS Pertamina Prabumulih
Nomor Telepon / HP : 085381212014

Dengan ini mengajukan permohonan untuk pengurusan Surat Izin Praktik (SIP) di Rumah
Sakit Pertamina Prabumulih dengan alamat di JL. Kesehatan Raya No. 100 Muntang Tapus,
Prabumulih Barat, Kota Prabumulih.

Demikianlah surat permohonan ini saya buat , atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan
terima kasih.
Prabumulih, 12 Februari 2020
Pemohon

Dr. Emir Rasyid Hafiz