Anda di halaman 1dari 1

Form 2 : Surat Pernyataan Kesediaan Kemudahan Akses Rekam Medis

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Jabatan

Nama Rumah Sakit :


Kelas Rumah Sakit :
Alamat

: .
.
.

Menyatakan BERSEDIA memberikan kemudahan akses terhadap rekam medis


kepada Petugas BPJS Kesehatan / Verifikator BPJS Kesehatan.
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batam,
Yang membuat
pernyataan

Materai 6000

Direktur