SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AHMAD FARHAN MULYA ADIGUNA

Tempat/tgl lahir : SALATIGA, 12 MARET 2001
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : NGELOSARI RT 01/01 DESA JOMBOR KEC.
TUNTANG KAB. SEMARANG

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah secara hukum positif, hukum
agama maupun hukum adat, belum pernah melahirkan bagi Catar wanita, belum pernah punya
anak kandung/biologis bagi Catar pria dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan
pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui ........................., .................. 2019

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-
........................................... ...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................