SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : SUGIANTO
Tempat/tgl lahir : MERANTAU/ 11-04-1978
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat :DESA LUBUK ALAI KEC. SINDANG BELITI ULU KAB. REJANG
LEBONG PROVINSI BENGKULU

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : FAUZAN FEBRIYADI

Tempat/tgl lahir : LUBUK ALAI/07-06-2005
Alamat : DESA LUBUK ALAI KEC. SINDANG BELITI ULU KAB. REJANG
LEBONG PROVINSI BENGKULU

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui BENGKULU, 05 APRIL 2024

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :FAUZAN FEBRIYADI

Tempat/tgl lahir :LUBUK ALAI/07-06-2005
Suku :LEMBAK
Agama :ISLAM
Alamat : DESA LUBUK ALAI KEC. SINDANG BELITI ULU KAB. REJANG
LEBONG PROVINSI BENGKULU

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama
dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai
ketentuanPasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-
UndangNomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui BENGKULU, 05 APRIL 2024

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-
........................................... ...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BENGKULU

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : FAUZAN FEBRIYADI Agama : ISLAM

: ............................... Kawin/Belum kawin : ...............................
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : DESA LUBUK ALAI
KEC. SINDANG BELITI
ULU KAB.REJANG
LEBONG PROVINSI
BENGKULU
Tempat Lahir :LUBUK ALAI .
Tanggal Lahir : 07-06-2005
Suku : LEMBAK ........................................................................
Tinggi Badan :167cm KECAKAPAN
Berat badan :53kg Bahasa Menulis
Rambut :LURUS ............................... ...............................
Mata : HITAM ............................... ...............................
Ciri lain : SAWO MATANG ............................... ...............................
Golongan Darah :A ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 65 REJANG ........................................................................
LEBONG/2012/2018
SMP : SMP N 36 REJANG ........................................................................
LEBONG/2019/2021
SMA : SMA N 2 REJANG ........................................................................
LEBONG/2022/2024
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ....... ........................................................................
................................................................. ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : SUGIANTO

Tempat/tanggal lahir : MERANTAU/11-04-1978
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : LUBUK ALAI
2. Nama ibu kandung : ANITA
Tempat/tanggal lahir : LUBUK ALAI/05-08-1986
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : LUBUK ALAI

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
AZELEA GIANITA W 5 THN KANDUNG LUBUK ALAI
PUTRI

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
AMIR P 67 KANDUNG PETANI MERANTAU
YAPAN SAFRI P 65 KANDUNG PETANI JABI
KOPLI P 53 KANDUNG PETANI BENGKULU
RENCANA P 50 KANDUNG PETANI KARANG BARU
RUSTA P 48 KANDUNG PETANI KARANG BARU
SUGIANTO P 46 KANDUNG PETANI LUBUK ALAI

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
ANITA W 38 KANDUNG PETANI LUBUK ALAI
SAMSUDI P 35 KANDUNG PETANI LUBUK ALAI
SAMSUNI P 35 KANDUNG PETANI LUBUK ALAI
NIKE ARDILA W 30 KANDUNG PETANI LUBUK ALAI

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
 a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. OLAHRAGA VOLLY BALL
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi laiN

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
........................................ (warna) ........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BENGKULU

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik
Indonesia Nomor: Nomor: Kep/567/IV/2024 tanggal 2 April 2024 tentang Penerimaan Bintara Polri
Gelombang II T.A. 2024.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama :FAUZAN FEBRIYADI
Tempat/Tanggal Lahir :LUBUK ALAI/07-06-2005
Pendidikan :SLTA
Alamat :DESA LUBUK ALAI KEC.SINDANG BELITI ULU KAB.REJANG
REJANG LEBONG PROVINSI BENGKULU
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH BENGKULU

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.

/ Pasal ........

Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA
setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas
Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani
dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
BENGKULU, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH BENGKULU

MATERAI
10.000,-

................................................................... ...................................................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :FAUZAN FEBRIYADI

b. Tempat/tgl lahir :LUBUK ALAI/07-06-2005
c. Agama :ISLAM
d. Pendidikan : SLTA
e. Alamat :DESA LUBUK ALAI KEC.SINDANG BELITI ULU KAB.REJANG
f. LEBONG PROVINSI BENGKULU

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui BENGKULU, 05 APRIL 2024

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................

Camat ................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH BENGKULU
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :SUGIANTO
Tempat/tgl lahir :MERANTAU/11-04-1978
Pekerjaan :PETANI/PEKEBUN
Alamat :DESA LUBUK ALAI KEC.SINDANG BELITI ULU KAB.REJANG
LEBONG PROVINSI BENGKULU.

selaku orang tua/wali dari :

Nama :FAUZAN FEBRIYADI
No Ujian :
Tempat/tgl lahir :LUBUK ALAI/07-06-2005
Pendidikan :SLTA
Alamat :DESA LUBUK ALAI KEC.SINDANG BELITI ULU KAB.REJANG
LEBONG PROVINSI BENGKULU.

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes :ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.
BENGKULU, 05 APRIL 2024
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
........................................... 10.000,-...........................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : FAUZAN FEBRIYADI

Alamat: : LUBUK ALAI KEC.SINDANG BELITI ULU KAB.REJANG
LEBONG PROVINSI BENGKULU

Seleksi : Calon Bintara PolriGelombang II T.A. 2024

Nomor Peserta :

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran
sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran,
maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi
administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui BENGKULU, 05 APRIL 2024

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai (Tanda Tangan)

(Tanda Tangan)
Rp 10.000,-
………………………………..
……………………………….
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Namalengkap : FAUZAN FEBRIYADI

Tempat/Tanggallahir : LUBUK ALAI/07-06-2005

Agama : ISLAM

Jeniskelamin : LAKI-LAKI

Pendidikanterakhir : SLTA

Alamatlengkaprumah : LUBUK ALAI

Nomortelepon : 085896190659

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma
Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

BENGKULU, 05 APRIL 2024

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : FAUZAN FEBRIYADI

Tempat/Tanggal lahir : LUBUK ALAI/07-06-2005

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan terakhir : SLTA

Alamat lengkap rumah : LUBUK ALAI

Nomor telepon : 085896190659

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham
Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.

BENGKULU,05 APRIL 2024

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :FAUZAN FEBRIYADI

2. Tempat tanggal lahir :LUBUK ALAI/07-06-2005
3. Nomor ujian :
4. Alamat :DESA LUBUK ALAI KEC.SINDANG BELITI ULU KAB.REJANG
LEBONG PROVINSI BENGKULU
5. NIK KTP :1702210706050001
6. Peserta seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2024

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat
dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa
tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk
mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui BENGKULU, 05 APRIL 2024

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................
 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Asli

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli

5. AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Asli

7. KARTU TANDA PENDUDUK Asli

8. KARTU KELUARGA Asli
9. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas
folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan

11. SURAT KETERANGAN - Asli

CATATAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
KEPOLISIAN(SKCK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Asli
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Asli
- Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)

17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM

21. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22. SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Dilegalisir

IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

4.

AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada barcode

tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA PENDUDUK Dilegalisir

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir

9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas
folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
KEPOLISIAN(SKCK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
17. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;

21. - Asli, bermaterai

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT DINYATAKAN
LULUS TERPILIH ATAU
MENGIKUTI PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22.
SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan