HARAPDIPERHATIKAN:

1. SILAHKANMENGISIBERKASPERSYARATANDIBAWAHINIKEMUDIANCETAKDAN

DISERAHKANKEPANDA/SUBPANDA/PANBANRIMDENGANJUMLAH4RANGKAP.

2. KHUSUSSURATPERMOHONANMENJADIANGGOTAPOLRI:

A. DITULISDENGANTINTAWARNAHITAMDIATASKERTASFOLIOBERGARISBERMATE
RAIRP.

10.000,-

B. DITULISSENDIRIOLEHPELAMAR

C. MENGGUNAKANHURUF BALOKTANPACORETAN/DIHAPUS 3.

JIKABELUMJELASHARAPMENGHUBUNGIPANDA/SUBPANDA/PANBANRIM

4. BERKASYANGDIBAWAKEPANDA/SUBPANDA/PANBANRIM:

A. SURATPERMOHONANMENJADIANGGOTAPOLRI

B. FOTOCOPY+LEGALISIRAKTAKELAHIRAN/SURATKENALLAHIR,JIKASUDAHADA

BARCODETIDAKPERLUDILIGALISIR,CUKUPFOTOCOPY

C. FOTOCOPY+LEGALISIRIJAZAH/STTBSD,SMP,SMA,D-III,D-IV,S1/S2

D. SURATKETERANGANBERBADANSEHATYANGDIKELUARKANDARIINSTITUSI

KESEHATANRESMIMILIKPEMERINTAH(DILUARKESEHATANPOLRI)

E. SURATKETERANGANCATATANKEPOLISIAN(SKCK)

F. FOTOCOPY+LEGALISIRKTPDANKKSUDAHADABARCODETIDAKPERLUDI

LIGALISIR,CUKUPFOTOCOPY

G. DAFTARRIWAYATHIDUP

H. SURATPERSETUJUANORANGTUAWALI

I. SURATPERNYATAANBELUMPERNAHMENIKAH

J. SURATPERJANJIANIKATANDINASPERTAMAANGGOTAPOLRI

K. SURATPERNYATAANTIDAKTERIKATOLEHSUATUPERJANJIANIKATANDINAS

L. SURATPERNYATAANORANGTUA/WALI

M. SURATPERNYATAANTIDAKMELAKUKANKKN
 N.SURATPERNYATAANTIDAKMENDUKUNGATAUIKUTSERTADALAMORGANISASIATAU

PAHAMYANGBERTENTANGANDENGANPANCASILA,UNDANG-UNDANGDASAR1945,

NKRIDANBHINNEKATUNGGALIKA;

O. TIDAKMELAKUKANPERBUATANYANGMELANGGARNORMAAGAMA,NORMA

KESUSILAAN,NORMASOSIALDANNORMAHUKUM;

P. SURATPERNYATAANSANGGUPUNTUKTIDAKMENGUNDURKANDIRISAATDINYATAK

AN LULUSTERPILIH DANMENGIKUTIPENDIDIKANPEMBENTUKAN Q.

SURATTIDAKAKANMENGUNDURKANDIRI.

PERMOHONANMENJADIANGGOTAPOLRI

..........................,..................................
2023
Kepada
Yth. KEPALAKEPOLISIANNEGARA
REPUBLIKINDONESIA
Up.PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Denganhormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/477/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II
T.A. 2023,sayayangbertandatangandibawahini:

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggallahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
 Alamat/KodePos :
........................................................................................... .................................................
.......................................... ...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan

pembentukan Bintara Polri Gelombang II T.A 2023. Selanjutnya saya bersedia untuk
mengikuti kegiatan danmemenuhipersyaratansertamentaatiketentuanyang
berlaku,termasuk:

1. DitempatkandiseluruhwilayahNegaraKesatuanRepublikIndonesia
2. Mentaatisegalaperaturanperundanganyang berlakubagiAnggotaPolri.

Demikianpermohonaninisayabuatataskemauansayasendiri.

Hormatsaya,

MATERAI
10.000,-

SURATPERSETUJUANORANGTUA/WALI

Yang bertandatangandibawahini,sayaselakuorangtua/wali

Nama : SUARDI
Tempat/tgllahir : KUALASATU,01-02-1976
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL.OLAHRAGA--KP.TENGAH
Hubungankeluargadengancalonpesertates:AYAHKANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini
mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan
dan ketentuanyangberlaku.
 Nama : FIKRI ADDINALFUTRA
Tempat/tgllahir : LERENGKUOK,21-08-2005
Alamat : JL.OLAHRAGA--KP.TENGAH

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan

diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya
sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut
ketentuan yangberlaku.

Mengetahui SOREKSATU,9APRIL2023
Lurah/KepalaDesa sayayang
bertandatangan

ERI MARDIANTO,S.Pd FIKRIADDINALFUTRA

NIP19821230200801 1013
SURATPERNYATAANBELUMPERNAHMENIKAH

Yang bertandatangandibawahini:

Nama : FIKRI ADDINALFUTRA

Tempat/tgllahir : LERENGKUOK,21-08-2005
Suku : MELAYU
Agama : ISLAM
Alamat : JL.OLAHRAGA-KP,TENGAH
 Dengan inimenyatakan,bahwa saya belum pernah menikah dan tidak
akanmenikah
selamadansesudahmengikutipendidikanpembentukanPolrisampaidenganusia19tahun
sesuaiketentuanPasal7Ayat(1)Undang-Undang Nomor16Tahun2019 tentang perubahan
atasUndang-UndangNomor 1 Tahun1974tentangperkawinan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun
dan dibuatdenganpenuhkesadaran,untukmemenuhipersyaratanmenjadiAnggotaPolri.

Mengetahui SOREKSATU,9APRIL2023
Orangtua/wali yangmenyatakan,

MATERAI

SUARDI.FIKRIADDINALFUTRA ..1..0....0..0..0.
.,-.......
Mengetahui
Lurah/KepalaDesa
ERIMARDIANTO,S.Pd
NIP19821230 2008011013

KEPOLISIANNEGARAREPUBLIKINDONESIA
DAERAHPOLDARIAU

NamaLengkap :FIKRIADDINALFUTRA Agama :ISLAM

:............................... Kawin/Belumkawin :BELUMKAWIN
JenisKelamin Pria/Wanita*) Alamat :JL.OLAHRAGA
TempatLahir :LERENGKUOK KP.TENGAH
 TanggalLahir :21-08-2005 .......................................................................
.
Suku :MELAYU .......................................................................
.
TinggiBadan :165cm KECAKAPAN
Beratbadan :55kg Bahasa Menulis
Rambut :IKAL INDONESIA (AKTIF) LATIN(AKTIF)
Mata :COKELAT INGGRIS(PASIF) ...............................
Cirilain :- MINANG(AKTIF) ...............................
GolonganDarah :A MELAYU(AKTIF) ...............................
PendidikanUmum Kursus-kursus:
SD :2017 .......................................................................
.
SMP :2020 .......................................................................
.
SMA :2023 .......................................................................
.
PT/Akd :............................... Prestasi:
....................................................................... PASKIBRATINGKATKECAMATANTAHUN
. 2022
....................................................................... .......................................................................
. .
.........................................
DAFTARRIWAYATHIDUP

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

POLDARIAU
KELUARGA

1. Namaayahkandung :.SUARDI
Tempat/tanggallahir :KUALASATU,01-02-1976
Pekerjaan :WIRASWASTA
Alamat :JL.OLAHRAGA-KP.TENGAH
2. Namaibukandung : MEGARIA
Tempat/tanggallahir :BATULANGKA,28-07-1984
Pekerjaan :IBURUMAHTANGGA
Alamat :JL.OLAHRAGA-KP.TENGAH

3. Namaayahwali :TIDAKADA
Tempat/tanggallahir : Pekerjaan
:
Alamat :

4. Namaibuwali :TIDAKADA
Tempat/tanggallahir : Pekerjaan
:
Alamat :

5. Saudara
No NamaLengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 ALBY ZAARA W 7 THN KANDUNG - JL.OLAHRAGA
QUEEN

6. Saudaradaribapak
No NamaLengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 ISARDI P 32 KANDUNG PNS BUNUT

7. Saudaradariibu
No NamaLengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 ICONCANDRA P 36 KANDUNG HONOR DESABATU
ALAM LANGKABESAR

Lain-lain:
1. Organisasiyangpernahdiikuti(namaorganisasi,jabatan,tahun):
a. REMAJAMESJID,SEBAGAIKETUATAHUN2020
b. PASKIBRATAHUN2022
c.
 d.
2. Cabangolahragayangaktifdiikuti:
a. SEPAKBOLA
b. BOLAFUTSAL
c. BADMINTON
d.

3. Cabangkesenianyang aktifdiikuti:
a. BERMAINGITAR
b.
c.
d.

4. Keteranganlainyangperludikemukakan:
a. Tidakpernahdipidanakarenamelakukansuatukejahatan
b. Tidakterkaitperjanjianikatandinasdenganinstansilain
Daftarriwayathidupinisayabuatdengansebenarbenarnya.
Danapabilaterdapatketeranganyangdipalsukan,
sayabersediadituntutsecarahukum

MengetahuiTandatangan
Lurah/KepalaDesa

Pas foto
4x6
(warna)

ERIMARDIANTO,S.PdFIKRIADDINALFUTRA
NIP198212302008011013
 KEPOLISIANNEGARAREPUBLIKINDONESIA
DAERAHPOLDARIAU

SURATPERJANJIANIKATANDINASPERTAMAANGGOTAPOLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8
Januari
2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian
Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/477/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang
PenerimaanBintaraPolriGelombangIIT.A.2023.

Yang bertanda-tangandibawahini:
I. Nama : FIKRI ADDINALFUTRA
Tempat/TanggalLahir : LERENGKUOK,21-08-2005
Pendidikan : SMA/MA
Alamat : JL.OLAHRAGA--KP,TENGAH

selanjutnyadisebutPIHAKPERTAMA;dan

II. KEPALAKEPOLISIANDAERAH POLDARIAU

BertindakatasnamaKEPALAKEPOLISIANNEGARAREPUBLIKINDONESIA

SelanjutnyadisebutPIHAKKEDUA

Pasal1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh
PIHAKPERTAMA.

Pasal2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI
sebagai Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal
pengangkatan menjadiBintaraPolri.

/Pasal........

Pasal3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia menggantisegala biaya yang telah dikeluarkan oleh
Negara selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau
karena kesalahannyasendiritidakmenyelesaikanpendidikanpembentukantersebut.

Pasal4

PIHAKPERTAMAbersediatundukkepadahukumdandisiplinPOLRI

Pasal5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikanIkatanDinasPertama.

Pasal6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalanidinaskeanggotaanPOLRIsesuaiketentuanperundang-undanganyangberlaku.

Pasal7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak di PEKANBARU, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya
hubungan hukumdalamdinaskeanggotaanPOLRI.
PIHAKKEDUA PIHAKPERTAMA
KEPALAKEPOLISIANDAERAHPOLDA RIAU

MATERAI
10.000,-

................................................................... FIKRIADDINALFUTRA
 SURATPERNYATAAN TIDAKTERIKATOLEHSUATUPERJANJIANIKATANDINAS

1. Yang bertandatangandibawahini:

a. Nama : FIKRI ADDINALFUTRA

b. Tempat/tgllahir : LERENGKUOK,21-08-2005
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA/MA
e. Alamat : JL.OLAHRAGA,KP,TENGAH

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan
dinasdengansuatuinstansipemerintahmaupunswasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkunganPolri.

4. Demikianlahsuratpernyataaninisayabuatdengansebenarnya.

Mengetahui SOREKSATU,9APRIL2023
Lurah/KepalaDesa calon

MATERAI
10.000,-
ERIMARDIANTO,S.Pd FIKRIADDINALFUTRA
NIP19821230200801 1013
Camat PANGKALANKURAS
SRINURSARI,SE

KEPOLISIANNEGARAREPUBLIKINDONESIA
DAERAHPOLDARIAU

SURATPERNYATAANORANGTUA/WALI

Yang bertandatangandibawahini:
Nama : SUARDI
Tempat/tgllahir : KUALASATU,01-02-1976
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL.OLAHRAGA-KP.TENGAH selakuorangtua/walidari:

Nama : FIKRIADDINALFUTRA NoUjian :

Tempat/tgllahir : LERENGKUOK,21-08,2005
Pendidikan : SMA/MA
Alamat : JL.OJL.OLAHRAGA-KP.TENGAH

Hubungankeluargadengancalonpesertates:AYAH KANDUNG

Denganinimembuatpernyataansebagaiberikut:
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada
panitiaataupihaklainyangberkaitandenganpenerimaananggotaPolri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang
riwayatkesehatan calonsebelummendaftardanketeranganlainyangdiperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan
anggotaPolri.
4. Apabilapernyataansayatersebuttidakbenar,makasayabersediauntuk:
a. Diprosessesuaidenganketentuanhukumyangberlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota
Polri
Demikian suratpernyataaninisaya buatdengansebenarnya tanpaadapaksaan dan
tekanandaripihakmanapun.
 SOREKSATU,9APRIL2023
Calonsiswa yang membuatpernyataan,
Orang tuawali
MATERAI
FIKRI ADDINALFUTRA. 10.000,.-.. SUARDI
..
 SURATPERNYATAAN

Yang bertandatangandibawahinisaya:

Nama : FIKRI ADDINALFUTRA

Alamat: : JL.OLAHRAGA,21-08-2005

Seleksi : CalonBintaraPolriGelombangIIT.A.2023

NomorPeserta : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran

dan kesungguhanmenyatakan:
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuransesuaidengankemampuanyang sayamiliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain
(menyuap ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas
penilaian karena dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian
Negara RepublikIndonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan
mengutamakan kejujuran,makaapabilasaya tidak melaksanakanpernyataan ini maka
sayabersedia untuk dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses
seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikiansuratpernyataaninisayabuatdengansebenarnya.

mengetahui SOREKSATU,9APRIL2023
ORANG TUA / WALI Sayayangmenyatakan
 (Tanda Tangan)IKRIADDINALFU Materai F

Rp 10.000,-

SUARDI
SURATPERNYATAAN

TIDAKMELAKUKANPERBUATANYANGMELANGGARNORMAAGAMA,NORMAKESUSILAAN,

NORMASOSIALDANNORMAHUKUM Yang bertandatangandibawahini:

Namalengkap : FIKRIADDINALFUTRA

Tempat/Tanggallahir : LERENG KUOK,21-08-2005

Agama : ISLAM

Jeniskelamin : PRIA

Pendidikanterakhir : SMA/MA

Alamatlengkaprumah : JL.OLAHRAGA SOREKSATUPERUMAHANINDAH

Nomortelepon : 083124597907

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang

Melanggar NormaAgama,NormaKesusilaan,NormaSosialDanNormaHukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hariterbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi
hukum sesuaiketentuanyangberlaku.

Demikian suratpernyataaninisaya buatdengansebenarnya untuk dapatdigunakan

sebagai buktipemenuhansyaratuntukmenjadianggotaPolri.

SOREKSATU,9APRIL2023

Yangmenyatakan,

MATERAI
10.000,-
FIKRIADDINALFUTRA
 SURATPERNYATAAN
TIDAKMENDUKUNGATAUIKUTSERTADALAMORGANISASIATAUPAHAMYANGBERTENTANGAN
DENGANPANCASILA,UNDANG-UNDANGDASAR1945,NKRIDANBHINNEKATUNGGALIKA

Yangbertandatangandibawahini:

Namalengkap : FIKRIADDINALFUTRA

Tempat/Tanggallahir : LERENG KUOK,21-08-2005

Agama : ISLAM

Jeniskelamin : LAKILAKI

Pendidikanterakhir : SMA/MA

Alamatlengkaprumah : JL.OLAHRAGA SOREKSATUPERUMAHANINDAH

Nomortelepon : 083124597907

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi AtauPahamYangBertentanganDenganPancasila, Undang-UndangDasar
1945,NKRI DanBhinneka TunggalIka.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggarpernyataantersebut,makasaya bersediamendapatkansanksi hukumsesuai
ketentuan yangberlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhansyaratuntukmenjadianggotaPolri.

SOREKSATU,9APRIL2023

Yangmenyatakan,

MATERA
I
10.000,-
 FIKRIADDINALFUTRA

SURATPERNYATAAN

Yang bertandatangandibawahini:

1. Nama : FIKRI ADDINALFUTRA

2. Tempattanggallahir : LERENGKUOK,21-08-2005

3. Nomorujian : ……………………………………………………………

4. Alamat : JLOLAHRAGA-KPTENGAH

5. NIKKTP : 1405032108050009

6. Pesertaseleksi : CalonBintaraPolriGelombangIIT.A.2023

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan

diri padasaatdinyatakanlulusterpilihataumengikutiPendidikanPembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh
kesadaran tanpatekanan daripihakmanapunserta
apabilamelanggarsuratpernyataaninimaka saya
bersediauntukmendapatkansanksihukumsesuaiketentuanyangberlaku.

Mengetahui SOREKSATU,9APRIL2023
Orangtua/wali YangMembuatPernyataan,
MATERAI
10.000,-

SUARDI FIKRI ADDINALFUTRA PEMERIKSAANBERKASASLI

NO BERKASADMYG KETENTUAN KETERANGAN
DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAHSD Asli
2. IJAZAHSMP Asli
3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAHD-III,D-IV/S1 Asli

5. AKREDITASI&NILAIIPK -Akreditasi,denganIPK2,75

6. AKTEKELAHIRANLAHIR Asli
7. KARTUTANDA Asli
PENDUDUK
8. KARTUKELUARGA Asli
9. SURATPERMOHONAN - Asli,bermaterai
MENJADIANGGOTA - Tulisan tangandg huruf balok,
POLRI tanpacoretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertasfoliobergaris
10. SURATKETERANGAN - Asli
BERBADANSEHAT - Dariinstitusikesehatan
11. SURATKETERANGAN - Asli
CATATANKEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)
12. SURATPERSETUJUAN - Asli
ORANGTUA/WALI
- Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURATPERNYATAAN - Asli,bermaterai
BELUMPERNAH - Sesuai format yang telah
MENIKAH ditetapkan

- Diketahui oleh Lurah/Kades

setempat(sesuaiKTP/KK)
14. DAFTARRIWAYAT - Asli
HIDUP
- Sesuai format yang telah
 ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat(sesuaiKTP/KK)
15. SURATPERJANJIAN - Asli,bermaterai
IKATANDINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Dittdolehpihakke-1&pihakke-2
16. SURATPERNYATAAN - Asli,bermaterai
TIDAKTERIKATOLEH - Sesuai format yang telah
SUATUPERJANJIAN ditetapkan
IKATANDINAS - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat(sesuaiKTP/KK)
17. SURATPERNYATAAN - Asli,bermaterai
ORANGTUA/WALI
- Sesuai format
ditetapkan yang telah
18. SURATPENYATAAN - Asli,bermaterai
TIDAKMELAKUKAN - Sesuai format
KKN ditetapkan yang telah
19. SURATPERNYATAAN - Asli,bermaterai yang telah
TIDAKMENDUKUNG - Sesuai format
ATAUIKUTSERTA ditetapkan
DALAMORGANISASI
ATAUPAHAMYANG
BERTENTANGAN
DENGANPANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR1945,NKRIDAN
BHINNEKATUNGGAL
IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli,bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format
MELANGGAR NORMA ditetapkan yang telah

AGAMA, NORMA
 KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM
21. SURAT PERNYATAAN - Asli,bermaterai yang telah
SANGGUP TIDAK - Sesuai format
AKAN ditetapkan
MENGUNDURKAN
DIRI PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22. SURAT TIDAK AKAN - Asli,bermaterai
MENGUNDURKANDIRI
- Sesuai format
ditetapkan yang telah
 PEMERIKSAANBERKASFOTOCOPY/LIGALISIR
NO BERKASADMYG KETENTUAN KETERANGAN
DIPERIKSA
ADA TIDAK
1. IJAZAHSD Dilegalisir

2. IJAZAHSMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAHD-III,D-IV/S1 Dilegalisir

5. AKREDITASI&NILAIIPK -Akreditasi,denganIPK2,75

6. AKTEKELAHIRANLAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

barcodetidakperludilegalisir

7. KARTUTANDA Dilegalisir
PENDUDUK

8. KARTUKELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah

ada barcodetidakperludilegalisir

9. SURATPERMOHONAN - Bermaterai
MENJADIANGGOTA - Tulisan tangandg huruf balok,
POLRI tanpacoretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertasfoliobergaris
10. SURATKETERANGAN - Dilegalisir
BERBADANSEHAT - Dariinstitusikesehatan
11. SURATKETERANGAN - Dilegalisir
CATATANKEPOLISIAN - Dari Polres setempat (sesuai
(SKCK) KTP/KK)
12. SURATPERSETUJUAN - Sesuai format yang telah
ORANGTUA/WALI ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURATPERNYATAAN - Bermaterai
BELUMPERNAH - Sesuai format yang telah
MENIKAH ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat(sesuaiKTP/KK)
 HIDUP ditetapkan 14.
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat(sesuaiKTP/KK)
15. SURATPERJANJIAN - Bermaterai
IKATANDINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Dittdolehpihakke-1&pihakke-2
16. SURATPERNYATAAN - Bermaterai
TIDAKTERIKATOLEH - Sesuai format yang telah
SUATUPERJANJIAN ditetapkan
IKATANDINAS - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat(sesuaiKTP/KK)
17. SURATPERNYATAAN - Bermaterai yang telah
ORANGTUA/WALI - Sesuai format
ditetapkan
18. SURATPENYATAAN - Asli,bermaterai
TIDAKMELAKUKAN - Sesuai format
KKN ditetapkan yang telah
19. SURATPERNYATAAN - Asli,bermaterai yang telah
TIDAKMENDUKUNG - Sesuai format
ATAUIKUTSERTA ditetapkan
DALAMORGANISASI
ATAUPAHAMYANG
BERTENTANGAN
DENGANPANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR1945,NKRIDAN
BHINNEKATUNGGAL
IKA
20.TIDAK MELAKUKAN - Asli,bermaterai yang telah
PERBUATAN YANG
- Sesuai format
MELANGGAR NORMA
ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DANNORMA
HUKUM;

21.SURAT PERNYATAAN - Asli,bermaterai yang telah

SANGGUP TIDAK
- Sesuai format
AKAN
ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
DAFTARRIWAYAT - Sesuai format yang telah
 MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22. SURAT TIDAK AKAN - Asli,bermaterai
MENGUNDURKANDIRI
- Sesuai format
ditetapkan yang telah