PEMERINTAH [SEBUTAN_KABUPATEN] [NAMA_KAB]

[SEBUTAN_KECAMATAN] [NAMA_KEC]
[SEBUTAN_DESA] [NAMA_DES]
[alamat_kantor] Telp. [telepon_desa] Fax. [telepon_desa] Kode Pos. [pos]
Website: [website_desa] E-mail: [email_desa]

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor: [format_nomor_surat]

Yang bertanda tangan di bawah ini [jabatan] [nama_des] [Sebutan_Kecamatan] [nama_kec]

[Sebutan_kabupaten] [nama_kab] Provinsi [nama_provinsi] menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

NO NAMA
1 [anggota_nama_1]
2 [anggota_nama_2]
3 [anggota_nama_3]
4 [anggota_nama_4]
5 [anggota_nama_5]
6 [anggota_nama_6]
7 [anggota_nama_7]
TEMPAT TANGGAL
NIK JENIS KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT
LAHIR
[anggota_tempatlahir_1], [anggota_pekerjaan [anggota_alama
[anggota_nik_1] [anggota_sex_1]
[anggota_tanggallahir_1] _1] t_1]
[anggota_tempatlahir_2], [anggota_pekerjaan [anggota_alama
[anggota_nik_2] [anggota_sex_2]
[anggota_tanggallahir_2] _2] t_2]
[anggota_tempatlahir_3], [anggota_pekerjaan [anggota_alama
[anggota_nik_3] [anggota_sex_3]
[anggota_tanggallahir_3] _3] t_3]
[anggota_tempatlahir_4], [anggota_pekerjaan [anggota_alama
[anggota_nik_4] [anggota_sex_4]
[anggota_tanggallahir_4] _4] t_4]
[anggota_tempatlahir_5], [anggota_pekerjaan [anggota_alama
[anggota_nik_5] [anggota_sex_5]
[anggota_tanggallahir_5] _5] t_5]
[anggota_tempatlahir_6], [anggota_pekerjaan [anggota_alama
[anggota_nik_6] [anggota_sex_6]
[anggota_tanggallahir_6] _6] t_6]
[anggota_tempatlahir_7], [anggota_pekerjaan [anggota_alama
[anggota_nik_7] [anggota_sex_7]
[anggota_tanggallahir_7] _7] t_7]

Nama tersebut di atas merupakan identitas yang tertera pada KTP dan Kartu Keluarga (KK) sedangkan
pada Kartu Indonesia Sehat (KIS) tertulis:

NO. ALAMAT DI TANGGAL FASKES

NO NAMA DI KARTU NIK
KARTU KARTU LAHIR TINGKAT 1
1 [kartu1] [nama1] [nik1] [alamat1] [tanggallahir1] [faskes1]
2 [kartu2] [nama2] [nik2] [alamat2] [tanggallahir2] [faskes2]
3 [kartu3] [nama3] [nik3] [alamat3] [tanggallahir3] [faskes3]
4 [kartu4] [nama4] [nik4] [alamat4] [tanggallahir4] [faskes4]
5 [kartu5] [nama5] [nik5] [alamat5] [tanggallahir5] [faskes5]
6 [kartu6] [nama6] [nik6] [alamat6] [tanggallahir6] [faskes6]
7 [kartu7] [nama7] [nik7] [alamat7] [tanggallahir7] [faskes7]

Menurut pengamatan dan pengetahuan kami hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini
bahwa yang namanya di atas merupakan orang yang satu / sama.

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan : [keperluan].

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

[nama_desa], [tgl_surat]
[penandatangan]

[nama_pamong]
NIP: [pamong_nip]