PEMERINTAH [SEBUTAN_KABUPATEN] [NAMA_KAB]

[SEBUTAN_KECAMATAN] [NAMA_KEC]
[SEBUTAN_DESA] [NAMA_DES]
[alamat_kantor] Telp. [telepon_desa] Fax. [telepon_desa] Kode Pos. [pos]
Website: [website_desa] E-mail: [email_desa]

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: [format_nomor_surat]

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala [Sebutan_desa] [nama_desa] [Sebutan_kecamatan]

[nama_kecamatan] [Sebutan_kabupaten] [nama_kabupaten] Provinsi [nama_provinsi] menerangkan bahwa:

1. Nama Lengkap : [nama]

2. ID BDT : [bdt]
3. No. KTP : [no_ktp]
4. Tempat/Tanggal Lahir : [tempatlahir], [tanggallahir]
5. Jenis Kelamin : [sex]
6. Kewarganegaraan : [warga_negara]
7. Agama : [agama]
8. Pekerjaan : [pekerjaan]
9. Tempat Tinggal : [alamat_jalan] RT [rt] RW [rw] Dusun [dusun] [Sebutan_desa] [nama_desa]
[Sebutan_kecamatan] [nama_kec] [Sebutan_kabupaten] [nama_kab]

Bahwa yang tersebut namanya diatas, sepanjang pengetahuan dan penelitian kami hingga saat
dikeluarkannya surat keterangan ini memang benar Keluarga yang KURANG MAMPU dan tidak memiliki
penghasilan tetap.

DAFTAR TANGGUNGAN KELUARGA

NO NIK NAMA L/P TEMPAT/TANGGAL LAHIR SHDK

[an
ggot [anggota_tempatlahir_1],
[anggota_nik_1] [anggota_nama_1] [anggota_sex_1] [anggota_shdk_1]
a_no [anggota_tanggallahir_1]
_1]
[an
ggot [anggota_tempatlahir_2],
[anggota_nik_2] [anggota_nama_2] [anggota_sex_2] [anggota_shdk_2]
a_no [anggota_tanggallahir_2]
_2]
[an
ggot [anggota_tempatlahir_3],
[anggota_nik_3] [anggota_nama_3] [anggota_sex_3] [anggota_shdk_3]
a_no [anggota_tanggallahir_3]
_3]
[an
ggot [anggota_tempatlahir_4],
[anggota_nik_4] [anggota_nama_4] [anggota_sex_4] [anggota_shdk_4]
a_no [anggota_tanggallahir_4]
_4]
[an
ggot [anggota_tempatlahir_5],
[anggota_nik_5] [anggota_nama_5] [anggota_sex_5] [anggota_shdk_5]
a_no [anggota_tanggallahir_5]
_5]
[an
ggot [anggota_tempatlahir_6],
[anggota_nik_6] [anggota_nama_6] [anggota_sex_6] [anggota_shdk_6]
a_no [anggota_tanggallahir_6]
_6]
[an
ggot [anggota_tempatlahir_7],
[anggota_nik_7] [anggota_nama_7] [anggota_sex_7] [anggota_shdk_7]
a_no [anggota_tanggallahir_7]
_7]

Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : [keperluan].

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

[nama_desa], [tgl_surat]
[penandatangan]
 [nama_pamong]
NIP: [pamong_nip]