Lampiran V

Kepdirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020

Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Nikah

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : [NAMA_DES]
KECAMATAN : [NAMA_KEC]
KABUPATEN/KOTA : [NAMA_KAB]

PENGANTAR NIKAH
Nomor : [format_nomor_surat]

Yang bertan datangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : [NAMA_PRIA]
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : [no_ktp_pria]
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : [tempatlahir_pria], [tanggallahir_pria]
5. Kewarganegaraan : [wn_pria]
6. Agama : [agama_pria]
7. Pekerjaan : [pekerjaan_pria]
8. Pendidikan Terakhir : [pendidikan_pria]
9. Bin/Binti : [form_nama_ayah_pria]
10.Alamat : [alamat_pria]
11.Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristri ke [form_istri_ke] : [form_status_kawin_pria]
b. Perempuan : Perawan, Janda : -
12.Nama isteri / suami terdahulu : [form_istri_dulu]
Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias : [FORM_NAMA_AYAH_PRIA]
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : [form_noktp_ayah_pria]
Tempat dan tanggal lahir : [form_tempatlahir_ayah_pria],
[form_tanggallahir_ayah_pria]
Kewarganegaraan : [form_wn_ayah_pria]
Agama : [form_agama_ayah_pria]
Pekerjaan : [form_pekerjaan_ayah_pria]
Alamat : [form_alamat_ayah_pria]
dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : [FORM_NAMA_IBU_PRIA]
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : [form_noktp_ibu_pria]
Tempat dan tanggal lahir : [form_tempatlahir_ibu_pria],
[form_tanggallahir_ibu_pria]
Kewarganegaraan : [form_wn_ibu_pria]
Agama : [form_agama_ibu_pria]
Pekerjaan : [form_pekerjaan_ibu_pria]
Alamat : [form_alamat_ibu_pria]

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

[nama_des], [tgl_surat]
[penandatangan]

[nama_pamong]
 Lampiran VI
Kepdirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020
Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Nikah

Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah [nama_kec], [tgl_surat]

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN LN
di [nama_kec]

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama:
Calon Suami : [NAMA_PRIA]
Calon Isteri : [FORM_NAMA_WANITA]
Hari/tanggal/jam : [hari_nikah] / [tanggal_nikah] / [jam_nikah] WIB
Tempat akad nikah : [tempat_nikah]
Maskawin : [mas_kawin]
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut :
1. Surat Pengantar Nikah dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP Elektronik /Suket
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
6. Fotokopi Ijazah Terakhir
7. Paspoto ukuran 2x3 dan 4x6 sebanyak 4 lembar berlatar belakang warna biru
8. Fotokopi KTP Elektronik Ayah dan Ibu calon pengantin
9. Surat izin orangtua (N5) bila umur kurang 21 Tahun *)
10.Surat Keterangan Kematian Suami/Istri (N6) bila Duda/Janda Mati *)
11.Akta Cerai bila Duda/Janda Hidup *)
12.…………………………………………
13.…………………………………………
14.…………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal ………………….. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN,

……………………………… [NAMA_PRIA]

*) Coret bila tidak disertakan

 Lampiran VIII
Kepdirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020
Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Nikah

Model N4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama lengkap dan alias : [NAMA_PRIA]
2. Bin : [form_nama_ayah_pria]
3. Nomor Induk Kependudukan : [no_ktp_pria]
4. Tempat dan tanggal lahir : [tempatlahir_pria], [tanggallahir_pria]
5. Kewarganegaraan : [wn_pria]
6. Agama : [agama_pria]
7. Pekerjaan : [pekerjaan_pria]
8. Alamat : [alamat_pria]

B. Calon isteri :
1. Nama lengkap dan alias : [FORM_NAMA_WANITA]
2. Bin : [form_nama_ayah_wanita]
3. Nomor Induk Kependudukan : [form_no_ktp_wanita]
4. Tempat dan tanggal lahir : [form_tempatlahir_wanita],
[form_tanggallahir_wanita]
5. Kewarganegaraan : [form_wn_wanita]
6. Agama : [form_agama_wanita]
7. Pekerjaan : [form_pekerjaan_wanita]
8. Alamat : [form_alamat_wanita]

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

[nama_des], [tgl_surat]
Calon Suami Calon Istri

[NAMA_PRIA] [FORM_NAMA_WANITA]

SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. 1. Nama lengkap dan alias
2. Bin
3. Nomor Induk Kependudukan
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
B. 1. Nama lengkap dan alias
2. Binti
3. Nomor Induk Kependudukan
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias
2. Bin
3. Nomor Induk Kependudukan
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias
2. Bin
3. Nomor Induk Kependudukan
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan seperlunya.
Ayah/wali/pengampu
[form_nama_ayah_pria]
Lampiran IX
Kepdirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020
Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Nikah
Model N5
: [FORM_NAMA_AYAH_PRIA]
: [form_bin_ayah_pria]
: [form_noktp_ayah_pria]
: [form_tempatlahir_ayah_pria],
[form_tanggallahir_ayah_pria]
: [form_wn_ayah_pria]
: [form_agama_ayah_pria]
: [form_pekerjaan_ayah_pria]
: [form_alamat_ayah_pria]
: [FORM_NAMA_IBU_PRIA]
: [form_binti_ibu_pria]
: [form_noktp_ibu_pria]
: [form_tempatlahir_ibu_pria],
[form_tanggallahir_ibu_pria]
: [form_wn_ibu_pria]
: [form_agama_ibu_pria]
: [form_pekerjaan_ibu_pria]
: [form_alamat_ibu_pria]
: [NAMA_PRIA]
: [form_nama_ayah_pria]
: [no_ktp_pria]
: [tempatlahir_pria], [tanggallahir_pria]
: [wn_pria]
: [agama_pria]
: [pekerjaan_pria]
: [alamat_pria]
: [FORM_NAMA_WANITA]
: [form_nama_ayah_wanita]
: [form_no_ktp_wanita]
: [form_tempatlahir_wanita],
[form_tanggallahir_wanita]
: [form_wn_wanita]
: [form_agama_wanita]
: [form_pekerjaan_wanita]
: [form_alamat_wanita]
[nama_des], [tgl_surat]
Ibu/wali/pengampu
[form_nama_ibu_pria]
 SURAT PERNYATAAN STATUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap dan alias : [NAMA_PRIA]

Nomor Induk Kependudukan : [form_nama_ayah_pria]
Jenis Kelamin : [no_ktp_pria]
Tempat dan tanggal lahir : [tempatlahir_pria], [tanggallahir_pria]
Kewarganegaraan : [wn_pria]
Agama : [agama_pria]
Pekerjaan : [pekerjaan_pria]
Pendidikan terakhir : [pendidikan_pria]
Alamat : [alamat_pria]

Dengan ini menyatakan bahwa, Saya betul-betul pada saat ini berstatus Jejaka/Duda
Mati/Duda Cerai/Perawan/Janda Mati/Janda Cerai, dan surat pernyataan ini dibuat guna
persyaratan Pernikahan.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari
menyalahi surat pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai Perundang-undangan/Hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan aparat setempat ( Resiko Sendiri).

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

[NAMA_PRIA]

Saksi-saksi :

1. …………………………………………….. ( ………………………………………………. )

2. ……………………………………………. ( ………………………………………………. )
 Lampiran IX
Kepdirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020
Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Nikah

Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN : [NAMA_DES]

KECAMATAN : [NAMA_KEC]
KABUPATEN : [NAMA_KAB]

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : [format_nomor_surat]

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : [ISTRI_DULU]
2. Binti : [binti]
3. Nomor Induk Kependudukan : [noktp_istri_dulu]
4. Tempat dan tanggal lahir : [tempatlahir_istri_dulu],
[tanggallahir_istri_dulu]
5. Kewarganegaraan : [wn_istri_dulu]
6. Agama : [agama_istri_dulu]
7. Pekerjaan : [pek_istri_dulu]
8. Alamat : [alamat_istri_dulu]
Telah meninggal dunia pada tanggal : [tanggalmeninggal_istri_dulu]
Di : [tempatmeninggal_istri_dulu],
[alamat_istri_dulu]
Yang bersangkutan adalah suami / isteri*) dari :
B. 1. Nama lengkap dan alias : [NAMA_PRIA]
2. Bin/Binti : [form_nama_ayah_pria]
3. Nomor Induk Kependudukan : [no_ktp_pria]
4. Tempat dan tanggal lahir : [tempatlahir_pria], [tanggallahir_pria]
5. Kewarganegaraan : [wn_pria]
6. Agama : [agama_pria]
7. Pekerjaan : [pekerjaan_pria]
8. Alamat : [alamat_pria]

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

[nama_des], [tgl_surat]
[penandatangan]

[nama_pamong]

PEMERINTAH KABUPATEN [NAMA_KAB]

KECAMATAN [NAMA_KEC]
DESA [NAMA_DES]
[alamat_des]
  

SURAT PENGANTAR NUMPANG NIKAH

Nomor : [format_nomor_surat]

Yang bertanda tangan di bawah ini [jabatan] [nama_des], Kecamatan [nama_kec],

Kabupaten [nama_kab], menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : [NAMA_PRIA]
2. Tempat/tanggal lahir : [tempatlahir_pria] / [tanggallahir_pria]
3. Jenis Kelamin : [sex_pria]
4. Surat bukti diri
KTP : [no_ktp_pria]

5. Warga negara : [wn _pria]

6. Agama : [agama_pria]
7. Status Perkawinan : [status_pria]
8. Pekerjaan : [pekerjaan_pria]
9. Tempat tinggal : [alamat_pria]
Nama tersebut di atas betul bermaksud akan menumpang Nikah / Kawin di :
[form_alamat_wanita]
Kepada seorang perempuan yang bernama :
[FORM_NAMA_WANITA] Binti [FORM_NAMA_AYAH_WANITA]

Demikian Surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nomor : ……………………………… [nama_des], [tgl_surat]

Tanggal : ………………………………
Mengetahui, [penandatangan]
Camat Gunung Agung,

…………………………………….. [nama_pamong]
[nip_pamong]
 Lampiran V
Kepdirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020
Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Nikah

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : [NAMA_DES]
KECAMATAN : [NAMA_KEC]
KABUPATEN/KOTA : [NAMA_KAB]

SURAT PENGANTAR NIKAH

Nomor : [format_nomor_surat]

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK)
3. Jenis Kelamin
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Pendidikan terakhir
9. Alamat
10.Status Perkawinan
c. Laki-laki : Jejaka, Duda atau
beristri ke .............
d. Perempuan : Perawan, Janda
11.Nama isteri / suami terdahulu
: [FORM_NAMA_WANITA]
: [form_no_ktp_wanita]
: Perempuan
: [form_tempatlahir_wanita],
[form_tanggallahir_wanita]
: [form_wn_wanita]
: [form_agama_wanita]
: [form_pekerjaan_wanita]
: [form_pendidikan_wanita]
: [form_alamat_wanita]
:
: -
: [form_status_kawin_wanita]
: [form_suami_dulu]

adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : [FORM_NAMA_AYAH_WANITA]
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : [form_noktp_ayah_wanita]
Tempat dan tanggal lahir : [form_tempatlahir_ayah_wanita],
[form_tanggallahir_ayah_wanita]
Kewarganegaraan : [form_wn_ayah_wanita]
Agama : [form_agama_ayah_wanita]
Pekerjaan : [form_pekerjaan_ayah_wanita]
Alamat : [form_alamat_ayah_wanita]
dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : [FORM_NAMA_IBU_WANITA]
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : [form_noktp_ibu_wanita]
Tempat dan tanggal lahir : [form_tempatlahir_ibu_wanita],
[form_tanggallahir_ibu_wanita]
Kewarganegaraan : [form_wn_ibu_wanita]
Agama : [form_agama_ibu_wanita]
Pekerjaan : [form_pekerjaan_ibu_wanita]
Alamat : [form_alamat_ibu_wanita]

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

[nama_des], [tgl_surat]
[penandatangan]

[nama_pamong]
 Lampiran VI
Kepdirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020
Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Nikah

Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah [nama_kec], [tgl_surat]

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN LN
di [nama_kec]

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama:
Calon Suami : [NAMA_PRIA]
Calon Isteri : [FORM_NAMA_WANITA]
Hari/tanggal/jam : [hari_nikah] / [tanggal_nikah] / [jam_nikah] WIB
Tempat akad nikah : [tempat_nikah]
Maskawin : [mas_kawin]
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut :
1. Surat Pengantar Nikah dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP Elektronik /Suket
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
6. Fotokopi Ijazah Terakhir
7. Paspoto ukuran 2x3 dan 4x6 sebanyak 4 lembar berlatar belakang warna biru
8. Fotokopi KTP Elektronik Ayah dan Ibu calon pengantin
9. Surat izin orangtua (N5) bila umur kurang 21 Tahun *)
10.Surat Keterangan Kematian Suami/Istri (N6) bila Duda/Janda Mati *)
11.Akta Cerai bila Duda/Janda Hidup *)
12.…………………………………………
13.…………………………………………
14.…………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal ………………….. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/PPN LN,

……………………………… [FORM_NAMA_WANITA]

*) Coret bila tidak disertakan

Lampiran VIII
 Kepdirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020
Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Nikah

Model N4

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama lengkap dan alias : [NAMA_PRIA]
2. Bin : [form_nama_ayah_pria]
3. Nomor Induk Kependudukan : [no_ktp_pria]
4. Tempat dan tanggal lahir : [tempatlahir_pria], [tanggallahir_pria]
5. Kewarganegaraan : [wn_pria]
6. Agama : [agama_pria]
7. Pekerjaan : [pekerjaan_pria]
8. Alamat : [alamat_pria]

B. Calon istri :
1. Nama lengkap dan alias : [FORM_NAMA_WANITA]
2. Bin : [form_nama_ayah_wanita]
3. Nomor Induk Kependudukan : [form_no_ktp_wanita]
4. Tempat dan tanggal lahir : [form_tempatlahir_wanita],
[form_tanggallahir_wanita]
5. Kewarganegaraan : [form_wn_wanita]
6. Agama : [form_agama_wanita]
7. Pekerjaan : [form_pekerjaan_wanita]
8. Alamat : [form_alamat_wanita]

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

[nama_des], [tgl_surat]
Calon Suami Calon Istri

[NAMA_PRIA] [FORM_NAMA_WANITA]

SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. 1. Nama lengkap dan alias
2. Bin
3. Nomor Induk Kependudukan
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
B. 1. Nama lengkap dan alias
2. Bin
3. Nomor Induk Kependudukan
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias
2. Bin
3. Nomor Induk Kependudukan
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama lengkap dan alias
2. Bin
3. Nomor Induk Kependudukan
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan seperlunya.
Ayah/wali/pengampu
[form_nama_ayah_wanita]
Lampiran IX
Kepdirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020
Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Nikah
Model N5
: [FORM_NAMA_AYAH_WANITA]
: [form_bin_ayah_wanita]
: [form_noktp_ayah_wanita]
: [form_tempatlahir_ayah_wanita],
[form_tanggallahir_ayah_wanita]
: [form_wn_ayah_wanita]
: [form_agama_ayah_wanita]
: [form_pekerjaan_ayah_wanita]
: [form_alamat_ayah_wanita]
: [FORM_NAMA_IBU_WANITA]
: [form_binti_ibu_wanita]
: [form_noktp_ibu_wanita]
: [form_tempatlahir_ibu_wanita],
[form_tanggallahir_ibu_wanita]
: [form_wn_ibu_wanita]
: [form_agama_ibu_wanita]
: [form_pekerjaan_ibu_wanita]
: [form_alamat_ibu_wanita]
: [FORM_NAMA_WANITA]
: [form_nama_ayah_wanita]
: [form_no_ktp_wanita]
: [form_tempatlahir_wanita],
[form_tanggallahir_wanita]
: [form_wn_wanita]
: [form_agama_wanita]
: [form_pekerjaan_wanita]
: [form_alamat_wanita]
: [NAMA_PRIA]
: [form_nama_ayah_pria]
: [no_ktp_pria]
: [tempatlahir_pria], [tanggallahir_pria]
: [wn_pria]
: [agama_pria]
: [pekerjaan_pria]
: [alamat_pria]
[nama_des], [tgl_surat]
Ibu/wali/pengampu
[form_nama_ibu_wanita]
 SURAT PERNYATAAN STATUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap dan alias : [FORM_NAMA_WANITA]

Nomor Induk Kependudukan : [form_no_ktp_wanita]
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : [form_tempatlahir_wanita], [form_tanggallahir_wanita]
Kewarganegaraan : [form_wn_wanita]
Agama : [form_agama_wanita]
Pekerjaan : [form_pekerjaan_wanita]
Pendidikan terakhir : [form_pendidikan_wanita]
Alamat : [form_alamat_wanita]

Dengan ini menyatakan bahwa, Saya betul-betul pada saat ini berstatus Jejaka/Duda
Mati/Duda Cerai/Perawan/Janda Mati/Janda Cerai, dan surat pernyataan ini dibuat guna
persyaratan Pernikahan.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari
menyalahi surat pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai Perundang-undangan/Hukum
yang berlaku dan tidak akan melibatkan aparat setempat ( Resiko Sendiri).

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

[FORM_NAMA_WANITA]

Saksi-saksi :

1. …………………………………………….. ( ………………………………………………. )

2. ……………………………………………. ( ………………………………………………. )

Lampiran IX
Kepdirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020
Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Nikah
 Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN : [NAMA_DES]

KECAMATAN : [NAMA_KEC]
KABUPATEN : [NAMA_KAB]

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : [format_nomor_surat]

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : [nama_suami_dulu]
2. Bin/Binti : [bin_suami_dulu]
3. Nomor Induk Kependudukan : [noktp_suami_dulu]
4. Tempat dan tanggal lahir : [tempatlahir_suami_dulu],
[tanggallahir_suami_dulu]
5. Kewarganegaraan : [wn_suami_dulu]
6. Agama : [agama_suami_dulu]
7. Pekerjaan : [pek_suami_dulu]
8. Alamat : [alamat_suami_dulu]
Telah meninggal dunia pada tanggal : [tanggalmeninggal_suami_dulu]
Di : [tempatmeninggal_suami_dulu],
[alamat_suami_dulu]
Yang bersangkutan adalah suami / isteri*) dari :
B. 1. Nama lengkap dan alias : [FORM_NAMA_WANITA]
2. Bin/Binti : [form_nama_ayah_wanita]
3. Nomor Induk Kependudukan : [form_no_ktp_wanita]
4. Tempat dan tanggal lahir : [form_tempatlahir_wanita],
[form_tanggallahir_wanita]
5. Kewarganegaraan : [form_wn_wanita]
6. Agama : [form_agama_wanita]
7. Pekerjaan : [form_pekerjaan_wanita]
8. Alamat : [form_alamat_wanita]

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

[nama_des], [tgl_surat]
[penandatangan]

[nama_pamong]

Lampiran IX
Kepdirjen Bimas Islam Nomor 473 Tahun 2020
Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Nikah

KANTOR DESA/KELURAHAN : [NAMA_DES]

KECAMATAN : [NAMA_KEC]
KABUPATEN/KOTA : [NAMA_KAB]

SURAT KETERANGAN WALI NIKAH

Nomor : [format_nomor_surat]
Yang bertanda tangan di bawah ini, [jabatan] [nama_des], Kecamatan [nama_kec], Kabupaten
[nama_kab], menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama lengkap dan alias : [nama_wali]

Bin : [bin_wali]

NIK : [noktp_wali]
Tempat tanggal lahir : [tempatlahir_wali], [tanggallahir_wali]
Agama : [agama_wali]
Pekerjaan terakhir : [pek_wali]
Tempat tinggal terakhir : [alamat_wali]
Keperluan : Menjadi Wali Nikah
Pernikahan : [FORM_NAMA_WANITA]
Dengan : [NAMA_PRIA]
Sebagai : [hub_wali]
(Ayah/Saudara/paman, dll)

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

[nama_des], [tgl_surat]
[penandatangan]

[nama_pamong]
 PEMERINTAH KABUPATEN [NAMA_KAB]
KECAMATAN [NAMA_KEC]
DESA [NAMA_DES]
[alamat_des]
 

SURAT PENGANTAR NUMPANG NIKAH

Nomor : [format_nomor_surat]

Yang bertanda tangan di bawah ini [jabatan] [nama_des], Kecamatan [nama_kec],

Kabupaten [nama_kab], menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : [form_nama_wanita]
2. Tempat/tanggal lahir : [form_tempatlahir_wanita] / [form_tanggallahir_wanita]
3. Jenis Kelamin : [form_sex_wanita]
4. Surat bukti diri
KTP : [form_no_ktp_wanita]

5. Warga negara : [form_wn _wanita]

6. Agama : [form_agama_wanita]
7. Status Perkawinan : [form_status_kawin_wanita]
8. Pekerjaan : [form_pekerjaan_wanita]
9. Tempat tinggal : [form_alamat_wanita]
Nama tersebut di atas betul bermaksud akan menumpang Nikah / Kawin di :
[alamat_pria]
Kepada seorang laki-laki yang bernama :
[nama_pria] Bin [form_nama_ayah_pria]

Demikian Surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nomor : ……………………………… [nama_des], [tgl_surat]

Tanggal : ………………………………
Mengetahui,
Camat Wedung, [penandatangan]

…………………………………….. [nama_pamong]
[nip_pamong]