PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN BANGUNREJO
KAMPUNG BANGUN REJO
Jl.Raya Barat No 69 Bangunrejo Email: bangunrejo.br.05@gmail.com Kode Pos: 34173

[nama_des], [tgl_surat]

Nomor : 300/ /SIK/Kc.a.VIII.06.05/2023 Kepada Yth.

Lampiran : 1 Bendel Bpk. Kapolsek Bangunrejo
Perihal : Permohonan Izin Keramaian Di –
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kampung Bangun Rejo, Kecamatan
Bangunrejo, Kabupaten Lampung Tengah. dengan ini menerangkan bahwa :

Nama  Lengkap           : [nama]
TTL : [ttl]
Pekerjaan                    : [pekerjaan]
Alamat                          : [alamat] [Sebutan_Desa] [nama_des],
Kecamatan [nama_kec], [Sebutan_kabupaten] [nama_kab]

Adalah benar penduduk kami yang berdomisili di Kampung Bangun Rejo, Kecamatan
Bangunrejo, Kabupaten Lampung Tengah. Dan yang namanya tersebut diatas bermaksud
mengajukan Permohonan Izin Keramaian dalam rangka melaksanakan resepsi
[form_jenis_keramaian] yang akan dilaksanakan pada :

Hari : ………….., [form_berlaku_dari]

Waktu : 07.30 WIB s/d 21.00 WIB

Tempat : Rumah Kediaman [alamat] [nama_des]

Hiburan : [form_keperluan]

Demikian surat pengantar ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

[penandatangan]

[nama_pamong]

No.
CAMAT BANGUN REJO DANRAMIL BANGUN REJO

NIP : NRP :

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : [nama]

Jenis Kelamin : [sex]
Tempat Tanggal Lahir : [ttl]
Pekerjaan : [pekerjaan]
Alamat : [alamat] [Sebutan_Desa] [nama_des],
Kecamatan [nama_kec], [Sebutan_kabupaten] [nama_kab]
No Telp : ……………………….

Kegiatan yang dilakukan

Bentuk Kegiatan : [form_jenis_keramaian]

Waktu : ……………………….
Tempat : Rumah Kediaman, [alamat] [nama_des]

Dengan ini menyatakan bahwa, selaku penanggung jawab penyelenggara kegiatan bersedia dan
sanggup untuk :
a. Menerapkan protokol kesehatan sebagaimana yang telah ditentukan oleh Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia.
b. Tidak akan melakukan kegiatan yang dapat menggangu ketertiban umum dan dalam
pelaksanaan kegiatan tersebut tidak akan melakukan tindakan yang dapat menimbulkan
gangguan keamanan dan ketertiban (miras,narkoba,perjudian,dan sejenisnya).
c. Pengelola hiburan (orgen tunggal,dsb) secara langsung ikut bertanggung jawab apabila
terjadi keributan seperti yang dimaksud dalam poin di atas.
d. Mematuhi ketentuan Sesuai dengan kesepakatan FORKOPIMDA Kabupaten Lampung
Tengah bahwa kegiatan paling lambat berakhir Pukul 21:00 WIB, Dan bersedia
dibubarkan apabila melewati batas waktu yang sudah ditentukan.
e. Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

[nama_des], [tgl_surat]

Pengusaha Hiburan Yang membuat Pernyataan/

Penanggung Jawab

Materai
10.000

[nama]