FORMULIR DATA PENERIMA BANTUAN KEGIATAN ADVOKASI KEBIJAKAN

DAN PENDAMPINGAN PENINGKATAN PARTISIPASI PEREMPUAN DAN

POLITIK, HUKUM, SOSIAL DAN EKONOMI KABUPATEN PESISIR BARAT
TAHUN ANGGARAN 2023

1. Nama :

2. Nik :

3. Jenis kelamin : L/K

4. Tempat, Tanggal Lahir :

5. Alamat :

6. Pekerjaan :

7. Jumlah tanggungan keluarga :

8. Nomor handphone (wajib diisi :

9. Nomor Rekening Bank (rekening atas nama :

bersangkutan/sesuai KTP bersangkutan)

Penerima bantuan,

.………………………….

Data yang dilampirkan :

1. Fotocopy KTP dan KK
2. Fotocopy nomor rekening bank