SURAT IZIN SUAMI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini suami :

Nama Lengkap : Hendri Destian
Tempat, Tgl. Lahir : Lebaksiu, 26 Desember 1984
NIK : 3322102612840001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Gatotkaca no 14, Rt.01 Rw.03, Kademangan, Blitar
No Telepon : 0856 4131 1836
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya saya sebagai suami memberikan izin kepada :
Nama Lengkap : Aulia Zahrotunnisa
Tempat, Tgl. Lahir : Jakarta, 07 Oktober 1987
NIK : 3505044710870003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pekerja Migran Indonesia
Alamat : Jl. Gatotkaca no 14, Rt.01 Rw.03, Kademangan, Blitar
No Telepon : 0851 3204 0056

Untuk bekerja di luar negeri ( Taiwan ).

Demikian surat izin suami ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kademangan,

Yang diberi izin Yang memberi izin

(Aulia Zahrotunnisa) (Hendri Destian)

Mengetahui Kepala Desa/Lurah

(..................................................)