SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Elvira Ardhany Faradhila
Tempat, Tanggal Lahir : Mojokerto, 11 Desember 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Griya Jambangan Asri A-15
Nomor KK : 3578231312210006
Menyatakan dengan sebenarnya dan bersumpah bahwa sampai saat ini
status saya Jejaka / Perawan dan belum pernah menikah baik di KUA maupun
di Catatan Sipil di seluruh wilayah Indonesia.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk
keperluan : Mengurus Surat Pengantar Nikah
Dan apabila Surat Pernyataan ini tidak benar / tidak sesuai dengan
kenyataan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku tanpa melibatkan siapapun.

Surabaya,24 November 2023

Yang membuat Pernyataan

Saksi 1 Saksi 2

Materai

…………………………………………. ………………………………………. ……………………………………………..