PEMERIKSAAN APB

No. Kode :

Terbitan :
22 Desember 2017
DINAS UPT PUSKESMAS
DAFTAR No. Revisi :
KESEHATAN PACET
TILIK Tgl. Mulai Berlaku :
KABUPATEN
2 Januari 2018
MOJOKERTO
Halaman : 1/2
Budi Hariyanto, S.Kep. Ners
NIP. 19710713 199503 1 001

Unit : PUSTU
POLINDES
PONKESDES
Ruangan Persalinan
Nama Petugas :

Tgl. Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah Petugas menyiapkan alat dan pasien
2. Apakah Petugas melakukan anamnesa,memeriksa keadaan
umum, ttv, palapsi, djj dan perdarahan
3. Apakah Petugas mulai penanganan syok (meskipun tanda2
syok belum terlihat)
4. Apakah Petugas membuat identifikasi penyebab perdarahan
5. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan laboratorium
6. Apakah Petugas konsultasi dengan dokter
7. Apakah Petugas meminta persetujuan tindakan yg dilakukan
kepada pasien/keluarga
Compliance Rate (CR) : .................%

Mojokerto, ........................20

Pelaksana/Auditor

( ...............................................)

2/2