SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :Moch. Zainul Hasan

Tempat, Tanggal Lahir : Lumajang, 06 Desember 1974
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat : Jl. Gunung Lingai, RT.004 RW.000, Desa Gunung Lingai
Kec. Sungai Pinang, Kota Samarinda

Selaku pemberi kuasa, selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : Hasan Budi Santoso

Tempat, Tanggal Lahir : Lumajang, 03 Mei 1971
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kokapan I, RT. 001 RW. 006, Desa Rojopolo, Kec.
Jatiroto, Kab. Lumajang.

Selaku penerima kuasa , selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pada hari ini Senin, 28 November 2022 saya Pihak Pertama memberi kuasa
kepada Pihak Kedua untuk mengambil akta cerai atas nama Moch. Zainul Hasan di
pengadilan Agama Jember.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Rojopolo, 28 November 2022

Pihak Kedua Pihak Pertama

Hasan Budi Santoso Moch. Zainul Hasan

Mengetahui,
Kepala Desa Rojopolo

Hj. Sukiyanti, SH