SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Saya:

Nama : ................................................................
NIK : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Nama Gapoktan : ................................................................
Alamat : ................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa kami siap/bersedia menerima bantuan Pemerintah

pusat berupa barang yang tertuang dalam Rencana Kerja Anggaran
Kementerian /Lembaga (RKAK/L) Unit Eselon I Direktorat Jenderal Tanaman
Pangan TA 2023 yang meliputi:

1. Bantuan untuk Gapoktan ................................... akan kami kelola dan

manfaatkan melalui kelompok
tani ........................................................................................................................
...............................................................................................................................
..... sesuai dengan peruntukannya.
2. Bantuan untuk Gapoktan ................................................ akan kami
salurkan/serahkan ke semua anggota dari masing-masing kelompok tani sesuai
dengan kriteria calon penerima bantuan dan telah terdata.
3. Bersedia menanam dengan menggunakan benih swadaya.
4. Bersedia memanfaatkan sarana produksi (Pupuk NPK, Pupuk Hayati &
pestisida) yang dialokasikan dari Direktorat Serealia.

Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan

sadar, dan tidak di bawah tekanan.

......................................... 2023
Yang membuat pernyataan

Materai

…………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Saya:

Nama : ................................................................
NIK : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Nama Kelompok : ................................................................
Alamat : ................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa kami siap/bersedia menerima bantuan Pemerintah

pusat berupa barang yang tertuang dalam Rencana Kerja Anggaran
Kementerian /Lembaga (RKAK/L) Unit Eselon I Direktorat Jenderal Tanaman
Pangan TA 2023 yang meliputi:

5. Bantuan untuk Kelompok Tani .................................................... akan kami

kelola dan manfaatkan sesuai dengan peruntukannya.
6. Bantuan untuk Kelompok Tani ................................................... akan kami
salurkan/serahkan ke semua anggota sesuai dengan kriteria calon penerima
bantuan dan telah terdata.
7. Bersedia menanam dengan menggunakan benih swadaya.
8. Bersedia memanfaatkan sarana produksi (Pupuk NPK, Pupuk Hayati &
Pestisida) yang dialokasikan dari Direktorat Serealia.

Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan

sadar, dan tidak di bawah tekanan.

..................................... 2023
Yang membuat pernyataan

Materai

………………………..