RENCANA BISNIS ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM

DAERAH

PEMERINT AH
KOTA BEKASI
BLUD UPTD PUSKESMAS JATIBENING

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN

T AHUN ANGGARAN 2019
 KAT A PENGANT AR

............................................................................................. ......
........................................................................................ ...........
................................................................................... ................
.............................................................................. .....................
......................................................................... ..........................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
..................................................................................................

............................ , ....................... 2018

Pemimpin BLUD.........

(...................................
 RINGKASAN EKSEKUT IF

Tahun 2018 merupakan tahun pertama Puskesmas Jatibening

menjadi salah satu Badan Layanan Umum Daerah (BLUD). Secara
umum kondisi Puskesmas cukup stabil, kondisi internal cukup
kondusif untuk melakukan perubahan-perubahan dalam upaya
meningkatkan kinerja Puskesmas.

     RBA merupakan dokumen perencanaan bisnis dan penganggaran

tahunan yang berisi program, kegiatan, target kinerja dan anggaran
BLUD. Penyusunan RBA berdasarkan prinsip anggaran berbasis
kinerja, perhitungan akuntansi biaya menurut jenis layanan,
kebutuhan pendanaan dan kemampuan pendapatan yang
diperkirakan akan diterima dari masyarakat, badan lain, APBD, APBN
dan sumber-sumber pendapatan BLUD lainnya.

     Pada periode tahun 2018, kinerja pelayanan meningkat

dibandingkan dengan tahun 2016 yaitu ditunjukkan dengan jumlah
total kunjungan pasien pada tahun 2016 sebanyak……..kunjungan.

  Adapun sumber dana yang ada diperoleh dari JKN, APBD dan BOK

     Asumsi dan kondisi yang menjadi dasar penyusunan RBA Tahun

2016 meliputi asumsi makro dan mikro ekonomi yang mencakup
antara lain pertumbuhan ekonomi regional, laju inflasi, nilai kurs, tarif
dan volume pelayanan dan lain-lain asumsi yang relevan.
 DAFT AR ISI

HALAMAN SAMPUL...................................................................
KAT A PENGANT AR...................................................................
RINGKASAN EKSEKUT IF...........................................................
DAFT AR ISI ............................................................................. .

BAB I PENDAHULUAN
A. Gambaran Umum........................................
B. Maksud dan Tujuan.....................................
C. Susunan Pejabat Pengelola dan Dewan
Pengawas….

BAB II KINERJA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

TAHUN ANGGARAN 2018
A . Kondisi Lingkungan yang Mempengaruhi
Pencapaian Kinerja.....................................
1. Faktor Internal......................................
2. Faktor Eksternal...................................
B. Perbandingan A sumsi pada Waktu Menyusun
Rencana Bisnis dan A nggaran dengan Fakta
yang Terjadi
1. A spek Makro...........................................
2. A spek Mikro............................................
C. Pencapaian Kinerja.......................................
1. Non Keuangan........................................
a. Kegiatan Berdasarkan Unit Layanan ....
2. Keuangan ..............................................
a. Realisasi Pendapatan Berdasarkan Unit
Layanan............................................
b. Realisasi Biaya Berdasarkan Unit
Layanan.
 c. Realisasi Biaya ................................
d. Realisasi Investasi..............................
e. Realisasi Pendanaan............................

D. Prognosa Laporan Keuangan...........................

1. Neraca....................................................
2. Laporan Operasional...................................
3. Laporan Arus Kas........................................
4. Catatan atas Laporan
Keuangan...................

BAB III RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN TAHUN

ANGGARAN 2019
A. Kondisi Lingkungan yang Diprediksi akan
Mempengaruhi Pencapaian Kinerja ..................
1. Faktor Internal........................................
2. Faktor Eksternal......................................
B. A sumsi yang Digunakan.................................
1. A spek Makro...........................................
2. A spek Mikro............................................
C. Sasaran, Indikator, Target Kinerja dan Kegiatan
....................................................................
1. Berdasarkan Unit Layanan.........................
D. Program Kerja dan Kegiatan ...........................
1. Program Kerja.........................................
2. Kegiatan.................................................
a. Pelayanan...................................
E. Perkiraan Pendapatan ...................................
F. Perkiraan Biaya.............................................
1. Biaya Berdasarkan Unit Layanan...........
2. Total Biaya Operasional dan Non
Operasional ......................................
G. Perkiraan Penerimaan dan Pengeluaran
Investasi .........................................................
 ..........
1. Penerimaan dan Pengeluaran Investasi
untuk Unit Layanan.............................
H. Perkiraan Penerimaan dan Pengeluaran
Pendanaan .................................................
1. Penerimaan Pendanaan ......................
2. Pengeluaran Pendanaan......................
I. A nggaran Badan Layanan Umum Daerah........
1. A nggaran Pendapatan (Basis A krual) ...
2. A nggaran Biaya (Basis A krual) ............
3. A nggaran Pendapatan BLUD (Basis Kas)
4. A nggaran Belanja BLUD (Basis Kas) .....
5. A nggaran Penerimaan dan Pengeluaran
Investasi...........................................
6. A nggaran Penerimaan dan
Pengeluaran
Pendanaan........................................
J. A mbang Batas Rencana Bisnis dan Anggaran.
BAB IV PROYEKSI LAPORAN KEUANGAN T AHUN
ANGGARAN 2019 ........................................
A. Proyeksi Neraca
...............................................
B. Proyeksi Laporan
Operasional.............................
C. Proyeksi Laporan A rus
Kas..................................
D. Catatan atas Proyeksi Laporan
Keuangan..............
BAB V
PENUTUP.............................................................
A. Hal-Hal Yang Perlu Mendapat Perhatian Dalam
Rangka Melaksanakan Kegiatan Badan Layanan
Umum
Daerah..............................................................
.
B. Kesimpulan.......................................................
.

LAMPIRAN ..........................................................................
..
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Gambaran Umum

......................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
....................................................................................
B. Maksud dan T ujuan
......................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
....................................................................................

C. Susunan Pejabat Pengelola dan Dewan Pengawas

......................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
....................................................................................
 BAB II
KINERJA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
T AHUN ANGGARAN 2018

A. Kondisi Lingkungan yang Mempengaruhi Pencapaian

Kinerja
1. Faktor Internal
Puskesmas Xxxxxxxxxx pada tahun 2018 menyediakan
layanan dalam Gedung dan luar Gedung. Untuk pelayanan
dalam Gedung meliputi : Pelayanan Umum, Pelayanan
Kesehatan Gigi dan Mulut, Kesehatan Ibu dan Anak/KB,
Lanjut Usia, Pemeriksaan kesehatan calon Jemaah Haji,
TB dan Kusta, Konseling Gizi, Imunisasi, Laboratorium,
MTBS dan MTBM, Persalinan normal, Klinik Sanitasi, dan
pelayanan obat. Pelayanan luar Gedung antara lain:
Posyandu, Posbindu, Kunjungan KK rawan, Kunjungan
Lansia resiko tinggi, Kunjungan IBu hamil resiko tinggi,
Kunjungan balita gizi kurang, UKGMD, UKS, Penyuluhan
kesehatan dan pemantauan pasien TB dan Kusta.
Sumber dana berasal dari, Bantuan Operasional Kesehatan
(BOK) sebesar Rp. 340.982.000, Jaminan Kesehatan
BLUD UPTD Puskesmas Xxxxxxxxxx dipimpin oleh…….
Pejabat teknis……………. Pejabat Keuangan………
Faktor Eksternal
.....................................................................................
.................................................................................
B. Perbandingan Asumsi pada Waktu Menyusun Rencana
Bisnis dan Anggaran dengan Fakta yang Terjadi
 1. Aspek Makro
Fakta
No Unsur Ket
TA 20XX
1 2 4 5
1. Pertumbuhan ekonomi (%) 5,6 %
2. T ingkat inflasi (%) 4,7 %
3. Pertumbuhan pasar (%) 1,6 %
4. T ingkat suku bunga pinjaman (%) 10,5 %
5. Kurs (Rp) 13.300
6. Dst .........................
Catatan:
uraian diatas dapat mengacu pada indikator ekonomi setempat
Uraian
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
 2. Aspek Mikro

Fakta
No Unsur Ket
TA 20XX
1 2 4 5
1. Pembiayaan pelayanan publik 70.000.000
sebagai fungsi Public Service
Obligation (PSO)
2. Kenaikan tarif layanan 4%
3. Pengembangan/peningkatan 8%
layanan
4. Dst .........................
Uraian

Asumsi PSO thn 2018 Rp.250.000.000 tapi fakta s/d Bulan Juni TA
2018 hanya Rp. 70.000.000 dikarenakan lambatnya proses
pencairan.

C. Pencapaian Kinerja
1. Non Keuangan
a) Berdasarkan Unit Layanan

Prognosa
Target Realisasi Penca
Jenis s.d 31
No Satuan Kinerja s.d 30 Juni paian
Layanan Desember
TA 2018 2018 (%)
2018
1 2 3 4 5 6 7=5/6
1. Rawat Jalan

JKN Kunjunga 1000 450 1000 50 %

n
Umum Kunjunga 100 60 1100 45%
n
2. Rawat Inap
JKN Haper 750 400 800 50%
Umum 100 40 80 50%
3 UKM
POSYANDU kegiatan 240 120 240 50%
 3. Boleh
kegiatan
preventif

4. Dst.......
Uraian
............................................................................................. ...
........................................................................................... .....
......................................................................................... .......
2. Keuangan
a) Realisasi Pendapatan Berdasarkan Unit Layanan
Prognosa s.d
Anggaran Realisasi s.d
No Unit 31 Desember Selisih
Tahun 30 Juni 2018
Layanan 2018 (%)
2018 (Rp) (Rp)
(Rp)
6
1 2 3 4 5
=(3-5)/3
1. Rawat Jalan
JKN (klem) 50.000.000 225.000 5 50%
Umum 0
2. JKN 10 M 5M 10 M 50%
(kapitasi)

Jumlah
Uraian
............................................................................................. ........
...................................................................................... ...............
............................................................................. ...........................

b) Realisasi Biaya Berdasarkan Unit Layanan

Realisasi Prognosa s.d
Anggaran
Unit s.d 30 31 Desember Selisih
No Tahun 2018
Layanan JUNI 2018 2018 (%)
(Rp)
(Rp) (Rp)
6
1 2 3 4 5
=(3-5)/2
1 JKN 1.6 M 750.000.000 1.5 M 80%
2 .............
3 Dst.......

Jumlah
Uraian
............................................................................................. ............
.................................................................................. .......................
....................................................................... ....................................
 c) Realisasi Biaya

Realisasi Prognosa Pen-

Anggaran
Komponen Biaya s/d 30 s/d 31 capaian Ket
Thn 2018
April 2018 Des 2018
5
1 2 3 4 6
=(4)/(2)
I. Biaya Operasional
A. Biaya Pelayanan
1. Biaya pegawai
2. Biaya bahan
3. Biaya jasa pelayanan
4. Biaya pemeliharaan
5. Biaya barang dan jasa
6. Biaya depresiasi
7. Biaya pelayanan
lainnya
B. Biaya Umum Dan
Administrasi
1. Biaya pegawai
2. Biaya administrasi
kantor
3. Biaya pemeliharaan
4. Biaya barang dan jasa
5. Biaya promosi
6. Biaya depresiasi
7. Biaya umum dan
administrasi lainnya.
II. Biaya Non
Operasional
1. Biaya bunga
2. Biaya administrasi bank
3. Kerugian penjualan aset
4. Kerugian penurunan
nilai
5. Biaya non operasional
lainnya
Jumlah Biaya (I+II)
Uraian
...........................................................................................
..........................................................................................
2) Pengeluaran Investasi

Sum ber Dana, Anggaran, dan Realisasi

Lain-lain
Jenis Jasa layanan Hibah Kerjasama APBD APBN Pendapatan Pencapaian
No BLUD yang sah Ket
Investasi Jumlah (%)
Anggara Realis Anggara Realis Anggara Realis Anggara Realisa Anggaran Realisa Anggaran
Realisasi
n Tahun asi n Tahun asi n Tahun asi n Tahun si Tahun si Tahun
s/d ...
2018 s/d ... 2018 s/d ... 2018 s/d ... 2018 s/d ... 2018 s/d ... 2018
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1. Tanah
2. Peralatan
dan mesin
3. Gedung dan
Bangunan
4. Kendaraan
5. Perlengkapa
n dan
peralatan
6. kantor
Jalan,
irigasi, dan
7. Jaringan
Aset sewa
guna usaha
8. Surat utang
dan surat
modal.
9. Deposito
jangka waktu
lebih dari 12
bulan
10 Sistem
. Informasi
11 Dst.............
.
Jumlah
Uraian:
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
..........

d)Realisasi Pendanaan
1) Penerimaan Pendanaan
Anggaran Realisasi
Jenis Pencapaian
No Tahun 2018 s/d .... Ket
Pendanaan (%)
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5=(4)/(3) 6
1. Penarikan
Pinjaman dari ....
2. Dst..............
Jumlah
Uraian
............................................................................................. .
............................................................................................. .
............................................................................................. .
...................................

2) Pengeluaran Pendanaan
Anggaran Realisasi
Jenis Pencapaian
No Tahun 2018 s.d .... Ket
Pendanaan (%)
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5=(4)/(3) 6
1. Pembayara
n
2. utang kepada.....
Dst..............
Jumlah
Uraian
............................................................................................. .
............................................................................................. .
............................................................................................. ..
 D. Prognosa Laporan Keuangan
1. Neraca

NERACA

Prognosa Per 31 Desember 2018

(dalam ribuan rupiah)
Tahun 20XX
Anggaran Prognosa
Uraian Per 31 Realisasi Per 31
Desember Per 30 Juni Desember Selisih

(Rp) (Rp) (Rp)

1 2 3 4 5 = (4)-(2)

I. ASET

A. Aset Lancar

1.     Kas dan setara kas

2.     Investasi jangka pendek

3.     Piutang usaha

4.     Piutang lain-lain

5.     Persediaan

6.     Uang muka

7.     Pendapatan yang masih

harus diterima
8.     Dst ....................

Jumlah Aset Lancar

B. Investasi Jangka Panjang

C. Aset Tetap

1.     Tanah

2.     Gedung dan bangunan

3.     Peralatan dan mesin

4.     Kendaraan

5.     Perlengkapan dan peralatan

kantor
6.     Jalan, irigasi, dan jaringan

7.     Dst ....................

Jumlah Aset Tetap

Akumulasi penyusutan

Nilai buku aset tetap

D. Aset Lain-lain.

1.     Aset tak berwujud

2.     Konstruksi dalam

pengerjaan
3.     Dst................

Jumlah Aset Lain-lain

Jumlah Aset (A+B+C+D)

II. KEWAJIBAN

A.  Kewajiban Jangka Pendek

1.     Utang usaha

2.     Utang pajak

3.     Biaya yang masih harus

dibayar
 4.     Utang jangka panjang yang
jatuh tempo dalam satu
tahun
5.     Pendapatan yang diterima
dimuka
6.     Dst............

Jumlah Kewajiban Jangka

Pendek
B.  Kewajiban Jangka Panjang

1.     Utang jangka panjang yang

jatuh tempo lebih dari satu
tahun
2.     Dst ....................

Jumlah Kewajiban Jangka

Panjang
Jumlah Kewajiban (A+B)

III. EKUITAS

1.     Ekuitas tidak terikat

a. Ekuitas Awal

b. Surplus (Defisit) s.d

periode tahun lalu
c. Surplus (Defisit) tahun
berjalan
2.     Terikat Permanen[1]

3.     Terikat Temporer[2]

4.     Hibah [3]

5.     Donasi

6.     Dst ....................

Jumlah Ekuitas

Jumlah Kewajiban dan

Ekuitas (II+III)
Uraian:
..........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
........................................... .
 2. Laporan Operasional

LAPORAN OPERASIONAL
Prognosa Periode Tahun Yang Berakhir
Tanggal 31 Desember 2018
(dalam ribuan rupiah)
Tahun berjalan (20xx)
Realisasi Prognosa
Uraian Anggaran s/d tgl 30 s/d 31
Selisih
Juni Desember
(Rp) (Rp) (Rp)
5
1 2 3 4
= (4-2)
A.    Pendapatan
1.     Jasa layanan
2.     Hibah
3.     Hasil kerjasama
4.     Pendapatan dari APBD
5.     Pendapatan dari APBN
6.     Lain-lain pendapatan
BLUD yang sah.
Jumlah Pendapatan
(1+2+3+4+5+6)
B.    Biaya Operasional
1.     Biaya pelayanan
2.     Biaya umum dan
administrasi
Jumlah Biaya
Operasional (1+2)

Surplus (Defisit) setelah

biaya operasional (A-B)

C.    Pendapatan Non

Operasional
D.    Biaya Non Operaional

Surplus (Defisit)
sebelum pos
keuntungan/ Kerugian
Surplus (Defisit)
sebelum pos-pos luar
biasa
1.    Pendapatan dari
kejadian luar biasa
2.    Biaya dari kejadian luar
biasa

Surplus (Defisit) tahun

20xx

Uraian
............................................................................................. .
............................................................................................. .
............................................................................................. .
...................................
 3. Laporan Arus Kas
a. Metode Langsung

LAPORAN ARUS KAS

Prognosa Periode Tahun Yang Berakhir
Tanggal 31 Desember 2018
(dalam ribuan rupiah)
Tahun berjalan (2018)
Realisasi Prognosa
Uraian Anggaran s.d tgl 30 s/d 31 Selisih
Juni Desember
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 6 = (5-3)/3
A. Arus Kas Dari Aktivitas
Operasional
Arus Kas Masuk
1.  Jasa layanan
2.  Hibah
3.  Hasil kerjasama
4.  Pendapatan dari APBD
5.  Pendapatan dari APBN
6.  Lain-lain pendapatan
BLUD yang sah.
Arus Kas Keluar
1.   Biaya layanan
2.   Biaya umum dan
administrasi
3.   Biaya lain-lain
Arus Kas Bersih dari
Aktivitas Operasional
B. Arus Kas dari Aktivitas
Investasi
Arus Kas Masuk
1.   Hasil penjualan aset
2.   Hasil investasi
3.   Dst .....................
Arus Kas Keluar
1.   Perolehan aset
2.   Pembelian investasi
3.   Perolehan aset lainnya
 4.   dst ............................
Arus Kas Bersih dari
Aktivitas Investasi
C. Arus Kas Dari Aktivitas
Pendanaan
Arus Kas Masuk
1.   Penerimaan Pinjaman
2.   Dst....
Arus Kas Keluar
1.   Pembayaran pinjaman
2. dst ........................
Arus Kas Bersih dari
Aktivitas Pendanaan
Kenaikan (Penurunan) Kas
Bersih
Kas dan Setara Kas Awal

Kas dan Setara Kas Akhir

b. Metode T idak Langsung

LAPORAN ARUS KAS

Prognosa Periode Tahun Yang Berakhir
Tanggal 31 Desember 2018
(dalam ribuan rupiah)
Tahun Berjalan (2018)
Realisa
Prognosa
Anggar si s.d
Uraian s/d 31
an tgl 30 Selisih
Desember
Juni
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 6 = (5-3)/3
A. Arus Kas Dari Aktivitas
Operasional
1.  Surplus (Defisit) tahun berjalan
2.  Penyesuaian ke dasar kas
a. Biaya penyusutan dan
amortisasi
b. Kerugian penurunan nilai
c. Biaya bunga
d. Dst............
 3. Perubahan aset lancar
a. Investasi jangka pendek
b. Piutang usaha
c. Piutang lain-lain
d. Persediaan
e. Uang muka
f. Pendapatan yang masih
harus diterima
4. Perubahan kewajiban jangka
pendek
a. Utang usaha
b. Utang pajak
c. Biaya yang masih harus
dibayar
d. Utang jangka panjang yang
jatuh tempo dalam satu
tahun
e. Pendapatan yang diterima
di muka
f. Utang jangka pendek
lainnya
Arus Kas Bersih dari Aktivitas
Operasional
B. Arus Kas dari Aktivitas
Investasi
Arus Kas Masuk
1.   Hasil penjualan aset
2.   Hasil investasi
3.   Dst .....................
Arus Kas Keluar
1.   Perolehan aset
2.   Pembelian investasi
3.   Perolehan aset lainnya
4.   dst ............................
Arus Kas Bersih dari Aktivitas
Investasi
C. Arus Kas Dari Aktivitas
Pendanaan
Arus Kas Masuk
1.   Penerimaan Pinjaman
2.   Dst....
Arus Kas Keluar
1.   Pembayaran pinjaman
 2. dst ........................
Arus Kas Bersih dari Aktivitas
Pendanaan
Kenaikan (Penurunan) Kas Bersih
Kas dan Setara Kas Awal

Kas dan Setara Kas Akhir

 4. Catatan Atas Laporan Keuangan (CaLK)

CAT AT AN AT AS LAPORAN KEUANGAN

Prognosa Periode T ahun Yang Berakhir
T anggal 31 Desember 2018

a. Penjelasan Pos-Pos Laporan Keuangan

Sebagai contoh untuk pos kas dan setara kas,
dan piutang usaha.

1) Kas dan setara kas, terdiri dari:

Prognosa
Anggaran Realisasi
s/d 31 Selisih
Uraian Tahun s/d .....
Desember (%)
2018
2018
1 2 3 4 5=(4-2)/2
Kas di bendahara
penerimaan
Giro Bank ............
T abungan Bank ...
Deposito Bank .....
Jumlah

2) Piutang usaha, terdiri dari:

Prognosa
Anggaran
Realisasi s/d 31 Selisih
Uraian Tahun
s/d ..... Desember (%)
2018
2018
1 2 3 4 5=(4-2)/2
Piutang kepada .....
Piutang kepada .....
Jumlah

3) Dst .................................

b. Penjelasan Atas Informasi Lainnya

…....................................................................... .
.......................................................................... .
 BAB III
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
T AHUN ANGGARAN 2019

A. Kondisi Lingkungan yang Diprediksi akan

Mempengaruhi Pencapaian Kinerja
1. Faktor Internal
a. Kondisi Pelayanan

1) Kekuatan:

a. Tersedia Gedung Puskesmas yang tetap

b. Tersedianya Sijempol bening
c. Tersedianya ruang ramah anak
d. Tersedianya ruang Laktasi
e. Tersedianya ruang tunggu terbuka hijau
f. Tersedianya pelayanan persalinan normal
g. Pelayanan Laboratorium sederhana
h. Tersedia pelayanan Kegawat daruratan
i. Pelayanan Ambulance
j. Tersedianya pelayanan PTM
k. Pelayanan konsultasi dan Pengobatan TB Paru
l. Adanya pemisahan ruang tunggu pasien TB Paru dan
umum
m. Pelayanan IvaTest
n. Konseling Gizi
 2)

Kelemahan:

a. Belum bisa memberikan pelayanan rawat inap.

b. Belum bisa memberikan pelayanan Laboratorium
yang lengkap.
c. Belum bisa memberikan pelayanan penunjang
diagnosa (Rontgent) dan USG.
d. Belum bisa menangani kasus gawat darurat secara
tuntas.
e. Waktu tunggu di pendaftaran yang dirasakan masih
agak lama
f. Ruang tunggu pasien yang sempit
g. Belum ada ruang tunggu prioritas
h. Ruang tindakan belum tertata dengan baik
i. Ruang ramah anak masih menyatu dengan ruang
tunggu pasien

b. Kondisi Keuangan
1) Kekuatan:
a. Adanya dukungan dana dari APBD Kota Bekasi
b. Pembayaran kapitasi JKN yang lancar

2)

Kelemahan:

a. Tenaga keuangan merupakan tenaga fungsional di

 puskesmas
b. Sistem penganggaran APBD, BOK dan JKN yang
belum optimal
c. Terlambatnya pencairan dana yang bersumber dari
BOK
d. Inventarisasi barang milik daerah belum dikelola
dengan baik
e. Monitoring sarana dan prasarana di puskesmas
belum maksimal
 c. Kondisi Organisasi dan Sumber Daya Manusia
1) Kekuatan:
 ……………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………

2)

Kelemahan:
 ……………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………
d. Kondisi Sarana dan Prasarana
1) Kekuatan:
 ……………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………
2) Kelemahan:
 ……………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………

2. Faktor Eksternal
a. Peraturan Perundang-Undangan yang terkait
................................................................................
.............................................................................. ..
.......................................................................
b. Kebijakan Pemerintah/Pemerintah Daerah tentang
pembiayaan pelayanan publik sebagai fungsi
Public Service Obligation (PSO).
............................................................................... .
............................................................................... .
 ..................................................................................

c. Kebijakan Pemerintah/Pemerintah Daerah tentang

Sumber Daya Manusia (SDM)
............................................................................... .
............................................................................... .
.................................................................................
d. Perkembangan sosial budaya dan tingkat
pendidikan masyarakat
............................................................................... .
............................................................................... .
..................................................................................
e. Perkembangan teknologi, informasi dan komunikasi
............................................................................... .
............................................................................... .
..................................................................................
f. Keadaan persaingan dengan lembaga pelayanan yang
sejenis
............................................................................... .
............................................................................... .
..................................................................................
g. Keadaan perekonomian baik nasional maupun
internasional
 B. Asumsi yang digunakan
1. Aspek Makro
Asumsi TA
No Indikator Ekonomi
2019
1. Pertumbuhan ekonomi (%)
2. T ingkat inflasi (%)
3. Pertumbuhan pasar (%)
4. T ingkat suku bunga pinjaman (%)
5. Kurs (Rp)
6. Dst .........................
Catatan:
uraian di atas d isi sesuai dengan kondisi BLUD dan indikator
ekonomi
Daerah setempat
2. Aspek Mikro
No Uraian Asumsi TA
2019
1. Pembiayaan dari pemerintah daerah sebagia fungsi
Public Service Obligation (PSO)
2. Rencana rata-rata kenaikan tarif
3. Rencana peningkatan pelayanan
4. Dst .........................
Catatan:
Dijelaskan implikasi masing-masing asumsi terhadap rencana
kinerja, dapat berupa persentase, satuan, pertumbuhan,
kenaikan/penurunan.

C. Sasaran, Indikator, T arget Kinerja dan

Kegiatan
a. Berdasarkan Unit Layanan

No Unit Layanan Sasaran Indikator Target Kegiatan

1 ...................
2 ...................
3 ...................
4 ...................
 Contoh/Ilustrasi kegiatan pada BLUD untuk Rumah Sakit

Unit
No Sasaran Indikator Target Kegiatan
Layanan
1 UGD Kemampuan Waktu Maksimum Pelatihan,
penyelamatan tanggap 5 menit penambahan
jiwa pemeriksaan dokter yang
dokter telah terlatih
(response
time)
2 Rawat Inap meningkatnya Pelayanan 100% Penambahan
mutu oleh dokter dokter
pelayanan spesialis spesialis dan
alat medis
yang
memadai
 D. Program Kerja dan Kegiatan
1. Program Kerja:
Program Peningkatan Kualitas Pelayanan
.........................
2. Kegiatan:
(a) Pelayanan, terdiri dari:
1) Pelayanan.......................................................
2) Pelayanan........................................................
3) Dst................................................................

E. Perkiraan Pendapatan

Prognosa Proyeksi
Tahun 2018 Tahun 2019
No Sumber Pendapatan
(Rp) (Rp)

1 2 3 4
1. Jasa Layanan
2. Hibah
3. Kerjasama
4. APBD
5. APBN
6. Lain-lain Pendapatan BLUD yang sah
Jumlah
Uraian:
............................................................................................. .
............................................................................................. .
............................................................................................. .
...................................
 F. Perkiraan Biaya
1. Biaya Berdasarkan Unit Layanan

Program : Peningkatan Kualitas Pelayanan ....................

Kegiatan : Pelayanan........................................................
Target
Indikator Tolok Ukur Kinerja
Kinerja
Input
1. ................................................................
Output
2. ................................................................
Outcome ................................................................
Anggaran Biaya
Rincian Biaya Jumlah
Komponen Biaya Harga Anggaran
Jumlah Satuan (Rp)
satuan
1 2 3 4 5 = (2X4)
I. Biaya
Operasional
A. Biaya
Pelayanan
1. Biaya Pegawai
..............................
2. Biaya Bahan
..............................
3. Biaya Jasa
Pelayanan
..............................
4. Biaya
Pemeliharaan
..............................
5. Biaya Barang dan
Jasa
..............................
6. Biaya Depresiasi
..............................
7. Biaya Pelayanan
Lainnya
..............................
B. Biaya Umum
Dan Administrasi
1. Biaya Pegawai
..............................
2. Biaya
Administrasi Kantor
..............................
3. Biaya
Pemeliharaan
..............................
4. Biaya Barang dan
Jasa
..............................
5. Biaya Promosi
..............................
6. Biaya Depresiasi
..............................
7. Biaya Umum dan
Administrasi lainnya.
..............................
II. Biaya Non
Operasional
1. Biaya Bunga
...............................
2. Biaya
Administrasi Bank
..............................
3. Kerugian
pelepasan aset tetap
..............................
4. Kerugian
penurunan nilai
..............................
5. Biaya Non
operasional lainnya
..............................
Jumlah Biaya Rp
(I+II)

Catatan:
Format ini dibuat untuk setiap jenis pelayanan
 Dalam hal terdapat kesulitan untuk mengelompokkan biaya pada
unit layanan, dapat menggunakan format sebagai berikut:

a. Biaya Berdasarkan Unit Layanan

Komponen Biaya Jumlah Anggaran (Rp)

1 2
I. Biaya Operasional
A. Biaya Pelayanan
1. Biaya Pegawai
2. Biaya Bahan
3. Biaya Jasa Pelayanan
4. Biaya Pemeliharaan
5. Biaya Barang dan Jasa
6. Biaya Depresiasi
7. Biaya Pelayanan Lainnya
B. Biaya Umum Dan Administrasi
1. Biaya Pegawai
2. Biaya Administrasi Kantor
3. Biaya Pemeliharaan
4. Biaya Barang dan Jasa
5. Biaya Promosi
6. Biaya Depresiasi
7. Biaya Umum dan Administrasi
lainnya.
II. Biaya Non Operasional
1. Biaya Bunga
2. Biaya Administrasi Bank
3. Kerugian pelepasan aset tetap
4. Kerugian penurunan nilai
5. Biaya Non operasional lainnya
Jumlah Biaya (I+II) Rp
 2. T otal Biaya Operasional dan Non Operasional

No Biaya Unit Layanan Jumlah Biaya

1 2 3 4
A. Biaya Operasional
1. Biaya Pelayanan
Biaya Umum dan
2.
Administrasi
B. Biaya Non Operasional

Total

G. Perkiraan Penerimaan dan Pengeluaran Investasi

1. Penerimaan Investasi

Prognosa Anggaran
Komponen Penerimaan
No Tahun 2018 Tahun 2019
Investasi
(Rp) (Rp)

1 2 3 4
1. Pelepasan aset
a. Kendaraan
b. Mesin
c. Dst............
2. Pencairan investasi
a. Pencairan deposito
b. Penjualan surat berharga
c. Dst............
Jumlah
Uraian:

...................................................................................... ...............
...............................................................................................................
................................
 2. Pengeluaran Investasi
Rincian Pengeluaran Jumlah
Komponen Pengeluaran
Harga Pengeluaran
Investasi Jumlah Satuan
Satuan (Rp)
1 2 3 4 5=(2x4)
1. Pembelian Tanah
..........................
..........................
2. Pembelian Peralatan dan Mesin
..........................
..........................
3. Pembangunan gedung dan
bangunan
..........................
..........................
4. Pembelian Kendaraan
..........................
..........................
5. Pembelian Peralatan Kantor
..........................
..........................
6. Pembangunan Jalan, Irigasi
dan Jaringan
..........................
..........................
7. Pembelian surat berharga
jangka panjang
..........................
..........................
8. Pembangunan/ Pengembangan
Sistem Informasi
..........................
..........................
9. Pembangunan/ Pengembangan
sarana fisik lainnya
..........................
..........................
Jumlah Pengeluaran
Investasi

Uraian:
............................................................................................. .
............................................................................................. .
............................................................................................. .
................................

H. Perkiraan Penerimaan dan Pengeluaran Pendanaan

1. Penerimaan Pendanaan
Anggaran
Prognosa
Komponen Penerimaan Tahun 2019
No Tahun 2018
Pendanaan
(Rp)
(Rp)
1 2 3 4
1. Penarikan Pinjaman dari .......
2. Dst..............
Jumlah
Uraian:
............................................................................................. .
............................................................................................. .
............................................................................................. .
....................................

2. Pengeluaran Pendanaan
 Rincian Pengeluaran Jumlah
Komponen Pengeluaran
Harga Pengeluaran
Pendanaan Jumlah Satuan
satuan (Rp)
1 2 3 4 5 = (2X4)
1. Pengeluaran
pembayaran hutang
a. Pokok...........
b. bunga dan
administrasi......
c. Komisi, provisi,
denda..........
2. Dst ………….
.....................
Jumlah
Uraian:
............................................................................................. .
............................................................................................. .
A. I. Anggaran Badan Layanan Umum Daerah
Anggaran BLUD merupakan penjabaran program dan
kegiatan dalam satuan uang berdasarkan pendapatan, biaya,
dan pengeluaran yang dananya bersumber dari seluruh
pendapatan BLUD.
1. Anggaran Pendapatan (Basis Akrual)
Berdasarkan sumber pendapatan:
(a) Jasa layanan;
(b) Hibah;
(c) Hasilkerjasama;
(d) A PBD;
(e) A PBN; dan
(f) Lain-lain pendapatan BLUD yang sah.
 Penyajian anggaran pendapatan BLUD, dengan
format sebagai berikut:

Anggaran Pendapatan
Badan Layanan Umum Daerah Berdasarkan Sumber Pendapatan
(dalam ribuan rupiah)
Perkiraan
Anggara Maju
Prognosa Kenaikan/
n TA (Forward
No Uraian TA 2018 Penurunan
2019 Estimate)
(Rp) (%)
(Rp) TA 2020
(Rp)
1 2 3 4 5 6= (4-3)/3
1. Pendapatan Jasa Layanan
a. .............................
b. .............................
c. Dst........................
2. Hibah
a. .............................
b. .............................
c. Dst........................
3. Hasil Kerjasama
a. Hasil kerjasama
dengan............
b. Hasil kerjasama
dengan...........
c. Dst........................
4. Pendapatan dari APBD
a. Operasional
b. Investasi
c. Dst........................
5. Pendapatan dari APBN
a. Operasional
b. Investasi
c. Dst........................
Lain-lain pendapatan BLUD
6. yang sah
a. Keuntungan penjualan
aset
b. Hasil pemanfaatan
kekayaan
c. Jasa giro/ bunga
d. Dividen
e. Dst..............
Jumlah

2. Anggaran Biaya (Basis Akrual)

a. Biaya Operasional BLUD, meliputi:
1) Biaya pelayanan, terdiri dari:
(a) biaya pegawai;
(b) biaya bahan;
(c) biaya jasa pelayanan;
(d) biaya pemeliharaan;
(e) biaya barang dan jasa;
(f) biaya depresiasi; dan
(g) biaya pelayanan lain-lain.
2) Biaya umum dan administrasi, terdiri dari:
(a) biaya pegawai;
(b) biaya administrasi kantor;
(c) biaya pemeliharaan;
(d) biaya barang dan jasa;
(e) biaya promosi;
(f) biaya depresiasi; dan
(g) biaya umum dan administrasi lainnya.
 b. Biaya Non Operasional, meliputi:
1) biaya bunga;
2) biaya administrasi bank;
3) kerugian pelepasan aset;
4) kerugian penurunan nilai; dan
5) biaya non operasional lainnya.
Penyajian anggaran biaya BLUD dilakukan dengan format sebagai berikut:

1. Anggaran Biaya Badan Layanan Umum Daerah Berdasarkan Sumber Dana

T ahun Anggaran
2019
Sumber Dana Tahun Anggaran 2019
Lain-lain
No Komponen Biaya Jasa Pendapatan Jumlah
Hibah Kerjasama APBD APBN
layanan BLUD yang
sah
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. BIAYA OPERASIONAL
A. Biaya Pelayanan
1. Biaya pegawai
.............
.............
2. Biaya bahan
. ............
. ............
3. Biaya jasa pelayanan
. ............
. ............
4. Biaya pemeliharaan
 . ............
. ............
5. Biaya barang dan jasa
. ............
. ............
6. Biaya depresiasi
. .........................
. ……………………….
7. Biaya pelayanan lainnya
. ............
. ............
B. Biaya Umum dan
Administrasi
1. Biaya pegawai
. ............
. ............
2. Biaya administrasi kantor
. ............
. ............
3. Biaya pemeliharaan
. ............
. ............
4. Biaya barang dan jasa.
. ............
. ............
5. Biaya promosi
 . ............
. ............
6. Biaya depresiasi
. ............
. ............
7. Biaya umum dan
administrasi lainnya
. ............
. ............

II. BIAYA NON

OPERASIONAL
1. Biaya bunga
. ............
. ............
2. Biaya administrasi bank
. ............
. ............
3. Kerugian penjualan aset
tetap
. ............
. ............
4. Kerugian penurunan nilai
. ............
. ............
5. Biaya non operasional
lainnya
. ............
. ............

Jumlah
 2. Anggaran Biaya Badan Layanan Umum Daerah
Berdasarkan Jenis Belanja T ahun 2019

Jenis Belanja
Belanja Total
No Jenis Biaya Belanja Belanja
Barang dan Biaya
Pegawai Modal
Jasa
1 2 3 4 5 6

I. BIAYA
OPERASIONAL
A. Biaya Pelayanan
1. Biaya pegawai
.............
.............
2. Biaya bahan
. ............
. ............
3. Biaya jasa pelayanan
. ............
. ............
4. Biaya pemeliharaan
. ............
. ............
5. Biaya barang dan jasa
. ............
. ............
6. Biaya depresiasi
. .........................
. ……………………….
7. Biaya pelayanan
lainnya
. ............
. ............
B. Biaya Umum dan
Administrasi
1. Biaya pegawai
. ............
. ............
 2. Biaya administrasi
kantor
. ............
. ............
3. Biaya pemeliharaan
. ............
. ............
4. Biaya barang dan jasa.
. ............
. ............
5. Biaya promosi
. ............
. ............
6. Biaya depresiasi
. ............
. ............
7. Biaya umum dan
administrasi lainnya
. ............
. ............

II. BIAYA NON

OPERASIONAL
1. Biaya bunga
. ............
. ............
2. Biaya administrasi bank
. ............
. ............
3. Kerugian penjualan
aset tetap
. ............
. ............
4. Kerugian penurunan
nilai
. ............
. ............
5. Biaya non operasional
lainnya
. ............
. ............
Jumlah

3. Anggaran Pendapatan Badan Layanan Umum

Daerah (Basis Kas)
a. Pendapatan yang diterima dari:
 Umum
 A suransi/penjaminan
 Pemerintah daerah
 Pemerintah
 Dst............
b. Pendapatan hasil kerjasama
 Kerjasama dengan .......
 Kerjasama dengan.....
 Dst.....
c. Pendapatan hibah
 Hibah dari ......
 Hibah dari ......
 Dst .....
d. Lain-lain pendapatan BLUD yang sah
 Bunga dari ......
 Sewa dari .....
 Dst .....

Anggaran Pendapatan Badan Layanan Umum Daerah

(Basis Kas)
 T ahun Anggaran 2019
(dalam ribuan rupiah)
Perkiraan
Maju
Prognosa Anggaran Kenaikan/
(Forward
No Uraian TA 2018 TA 2019 Penurunan
Estimate)
(Rp) (Rp) (%)
TA 2020
(Rp)
1 2 3 4 5 6= (4-3)/3
1. Pendapatan Jasa Layanan
a. Umum
b. Asuransi/Penjaminan
c. Pemerintah daerah
d. Pemerintah
e. Dst..............
Pendapatan hasil
2. kerjasama
a. Kerjasama dengan..........
b. Kerjasama dengan..........
c. Dst..............
3. Pendapatan Hibah
a. Hibah dari...........
b. Hibah dari...........
c. Dst..............
Lain-lain pendapatan
4. BLUD yang sah
a. Bunga dari..........
b. Sewa dari...........
c. Dst..............

Jumlah

4. Anggaran Belanja Badan Layanan Umum Daerah

(Basis Kas) Belanja operasional, meliputi:
a. Pembayaran kepada pegawai;
b. Pembayaran kepada pihak ketiga;
c. Pembayaran lainnya.
 Format Anggaran Belanja Badan Layanan Umum Daerah Berdasarkan Sumber Dana
(Basis Kas)
T ahun Anggaran 2019
Sumber Dana Tahun Anggaran 2019
Lain-lain
Jasa
No Komponen Biaya Kerjasam Pendapata Jumlah
layana Hibah APBD APBN
a n BLUD
n
yang sah
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Pembayaran kepada pegawai
....................................
Pembayaran kepada pihak
2. ketiga
....................................
3. Pembayaran Lain-lain
....................................
5. Anggaran Penerimaan dan Pengeluaran Investasi
a. Penerimaan Investasi
1) Pelepasan aset, antara lain:
 Kendaraan
 Mesin
 Dst .........
2) Pencairan Investasi, antara lain:
 Pencairan deposito
 Penjualan surat berharga
 Dst .........
b. Pengeluaran investasi (Belanja Modal), meliputi:
1) Perolehan tanah;
2) Perolehan peralatan dan mesin;
3) Perolehan gedung dan bangunan;
4) Perolehan kendaraan;
5) Perolehan perlengkapan dan peralatan kantor;
6) Perolehan jalan, irigasi, dan jaringan;
7) Pengeluaran Pembelian surat berharga jangka
panjang;
8) Pengeluaran Pembangunan/pengembangan sistem
informasi; dan
9) Pengeluaran Pembangunan/pengembangan sarana
fisik lainnya.
 a. Format Anggaran Penerimaan Investasi
Badan Layanan Umum Daerah (Basis Kas)
T ahun Anggaran 2019

Perkiraan
Maju
Anggaran
Prognosa (Forward Kenaikan/
TA
No Uraian 20XX Estimate) Penurunan
20XX+1
(Rp) TA (%)
(Rp)
20XX+2
(Rp)
1 2 3 4 5 6
1. Pelepasan Aset
a. Kendaraan
b. Mesin
c. Dst........
2. Pencarian Investasi
a. Pencairan
Deposito
b. Penjualan Surat
Berharga
c. Dst........
b. Format Anggaran Pengeluaran Investasi
Badan Layanan Umum Daerah Berdasarkan Sumber Dana
(Basis Kas)
T ahun Anggaran 2019

Sumber Dana Tahun Anggaran 2019

Lain-lain
N Jasa
Komponen Biaya Kerjasam Pendapata Jumlah
o layana Hibah APBD APBN
a n BLUD
n
yang sah
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Perolehan Tanah
..........................
..........................
2. Perolehan Peralatan dan Mesin
..........................
..........................
3. Perolehan gedung dan bangunan
..........................
..........................
4. Perolehan Kendaraan
..........................
..........................
 Perolehan Perlengkapan dan
5.
Peralatan Kantor
..........................
..........................
Perolehan Jalan, Irigasi dan
6.
Jaringan
..........................
..........................
Pengeluaran pembeliah surat
7.
berharga
..........................
..........................
Pengeluaran Pembangunan/
8.
Pengembangan Sistem Informasi
..........................
..........................
Pengeluaran Pembangunan/
9. Pengembangan sarana fisik
lainnya
..........................
..........................
c.Anggaran Pengeluaran Investasi

Badan Layanan Umum Daerah

Berdasarkan Jenis Belanja dan Jenis Pembiayaan

Jenis Belanja
Belanja Belanj Total
No Jenis Pengeluaran Belanja
Barang dan a Biaya
Pegawai
Jasa Modal
1. Perolehan Tanah
..........................
..........................
Perolehan Peralatan dan
2.
Mesin
..........................
..........................
Perolehan gedung dan
3.
bangunan
..........................
..........................
4. Perolehan Kendaraan
..........................
..........................
Perolehan Perlengkapan
5.
dan Peralatan Kantor
..........................
..........................
Perolehan Jalan, Irigasi
6.
dan Jaringan
..........................
..........................
Pengeluaran pembeliah
7.
surat berharga
..........................
..........................
Pengeluaran
Pembangunan/
8.
Pengembangan Sistem
Informasi
 ..........................
..........................
Pengeluaran
Pembangunan/
9.
Pengembangan sarana
fisik lainnya
..........................
..........................
JUMLAH
 6. Anggaran Penerimaan dan Pengeluaran
Pendanaan
a. Penerimaan Pendanaan, meliputi:

1) Penarikan pinjaman dari .........

2) Dst ...............
b. Pengeluaran untuk Pendanaan, meliputi:
1) Pembayaran pinjaman;
2) Dst..........

a. Format Anggaran Penerimaan Pendanaan

Badan Layanan Umum Daerah
T ahun Anggaran 2019

Perkiraan
Proyeksi Maju
Prognosa
Tahun (Forward Kenaikan/
2018
No Uraian Anggaran Estimate) Penurunan
(Rp)
2019 (%)
(Rp) 2020
(Rp)
1 2 3 4 5 6
Penarikan pinjaman
1.
dari...
2. Dst ......
 b. Format Anggaran Pengeluaran Pendanaan

Badan Layanan Umum Daerah

Berdasarkan Sumber Dana 2019

Sumber Dana Tahun Anggaran 2019

Lain-lain
Jasa Pendapa Juml
No Komponen Biaya Kerja
layana Hibah APBD APBN tan ah
sama
n BLUD
yang sah
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pembayaran
1. Pinjaman
a. Pokok
b. Bunga dan
administrasi
c. Provisi,
denda...........
2. Dst...........
 Anggaran Pengeluaran Pendanaan
Badan Layanan Umum Daerah Berdasarkan
Jenis Belanja dan Jenis Pembiayaan

Jenis Anggaran Jenis Pembiayaan

Jenis Belanja
No Belanja Belanja Penerimaan Pengeluaran
Pengeluaran Barang
Pegawai Modal Pembiayaan Pembiayaan
dan Jasa
1 2 3 4 5 6 7
Pembayaran
1.
Pinjaman
a. Pokok..........
Bunga dan
b.
Administrasi.......
Komisi, Provisi,
c.
denda........
2. Dst.............

JUMLAH

J. Ambang Batas Rencana Bisnis dan Anggaran

Besaran ambang batas dalam RBA ini adalah ............%

dari biaya yang bersumber dari pendapatan jasa layanan.

BAB IV
 PROYEKSI LAPORAN KEUANGAN
TAHUN ANGGARAN 2019

A. Neraca
NERACA
PROYEKSI PER 31 DESEMBER 2019
(dalam ribuan rupiah)
Proyeksi Perubahan
Prognosa per
per 31
Uraian 31 Desember Jml
Desember %
TA 2018 (Rp) (Rp)
2019 (Rp)
1 2 3 4 5

I. ASET
A. Aset Lancar
1.     Kas dan setara kas
2.     Investasi jangka pendek
3.     Piutang usaha
4.     Piutang lain-lain
5.     Persediaan
6.     Uang muka
7.     Pendapatan yang masih
harus diterima
8.     Dst ....................
Jumlah Aset Lancar.
B. Investasi Jangka Panjang
C.    Aset Tetap
1.     Tanah
2.     Peralatan dan mesin
3.     Gedung dan Bangunan
4.     Kendaraan
5. Perlengkapan dan
peralatan kantor
6.     Jalan, irigasi, dan
jaringan
7.     Dst ...................
Jumlah Aset Tetap
Akumulasi penyusutan
Nilai buku aset tetap
D. Aset Lain-lain.
 1.   Aset tak berwujud
2.   Konstruksi dalam
pengerjaan
3.   Dst................
Jumlah Aset Lain-lain
Jumlah Aset (A+B+C+D)

II. KEWAJIBAN
A.    Kewajiban Jangka
Pendek
1.     Utang usaha
2.     Utang pajak
3.     Biaya yang masih harus
dibayar.
4.     Utang jangka panjang
(yang jatuh tempo
dalam satu tahun)
5.     Pendapatan yang
diterima di muka
6.     Dst..................
Jumlah Kewajiban Jangka
Pendek

B.    Kewajiban Jangka

Panjang.
1.     Utang jangka panjang
yang jatuh tempo lebih
dari satu tahun
2.     Dst................
Jumlah Kewajiban Jangka
Panjang.
Jumlah Kewajiban (A+B)

III. EKUITAS
1.     Ekuitas terikat
a.     Ekuitas awal
b.     Surplus (Defisit) s.d
periode tahun lalu.
c.     Surplus (Defisit)
tahun berjalan
2.     Terikat Permanen[1]
3.     Terikat Temporer[2]
 4.     Hibah [3]
5.     Donasi
6.     Dst .................
Jumlah Ekuitas

Jumlah Kewajiban dan

Ekuitas (II + III)

[1] Seperti: APBD yang untuk Investasi.

[2] Seperti: APBD utk Gaji, operasional.
[3] Hibah merupakan pemberian yang berasal dari pemerintah/ pemerintah daerah
lain.

B. Laporan Operasional
LAPORAN OPERASIONAL
PROYEKSI TAHUN ANGGARAN 2019
(dalam ribuan rupiah)
Prognos
Proyeksi Perubahan
a TA
Komponen TA 2019
2018
(Rp) Jml (Rp) %
(Rp)
1 2 3 4 5
A.    Pendapatan
1.     Jasa layanan
2.     Hibah
3.     Hasil Kerjasama
4.     Pendapatan dari APBD
5.     Pendapatan dari APBN
6.     Lain-lain pendapatan BLUD
yang sah
Jumlah Pendapatan
(1+2+3+4+5+6)
B.    Biaya Operasional
1.     Biaya pelayanan
2.     Biaya umum dan
administrasi
Jumlah Biaya Operasional
(1+2)
Surplus (Defisit) Setelah
Biaya Operasional (A-B)
C.    Pendapatan Non
 Operasional
D.    Biaya Non Operasional
Surplus (Defisit) sebelum pos
Keuntungan/Kerugian
Surplus /(Defisit) Sebelum
Pos-Pos Luar Biasa
1.     Pendapatan dari kejadian luar
biasa
2.     Biaya dari kejadian luar biasa
Surplus (Defisit) Tahun
Berjalan Bersih

C. Laporan Arus Kas

1. Metode Langsung
LAPORAN ARUS KAS
PROYEKSI TAHUN 2019
(dalam ribuan rupiah)
Prognosa
s.d. 31 Proyeksi Perubahan
Komponen Desember TA 2019
TA 2018 (Rp)
Jml (Rp) %
(Rp)
1 2 3 4
A. Arus Kas Dari Aktivitas
Operasional
Arus Kas Masuk
1.   Jasa layanan
2.   Hibah
3.   Hasil Kerjasama
4.   Pendapatan dari APBD
5.   Pendapatan dari APBN
6.   Lain-lain pendapatan
BLUD yang sah
Arus Kas Keluar
1.   Biaya layanan
2.   Biaya umum dan
administrasi
3.   Biaya lain-lain
 Arus Kas Bersih dari
Aktivitas Operasional
B. Arus Kas Dari Aktivitas
Investasi
Arus Kas Masuk
1.   Hasil penjualan aset
tidak lancar *)
2.   Hasil investasi
3.   Dst .........................
Arus Kas Keluar
1.   Perolehan aset tetap
2.   Pembelian investasi
3.   Dst ...........................
Arus Kas Bersih dari
Aktivitas Investasi
C. Arus Kas Dari Aktivitas
Pendanaan
Arus Kas Masuk
1.   Penerimaan Pinjaman
2.   Dst ..........
Arus Kas Keluar
1.     Pembayaran
pinjaman
2.     Dst..........
Arus Kas Bersih dari
Aktivitas Pendanaan
Kenaikan (Penurunan) Kas
Bersih
Kas dan Setara Kas Awal

Kas dan Setara Kas Akhir

2. Metode Tidak Langsung

LAPORAN ARUS KAS

PROYEKSI TAHUN 2019
(dalam ribuan rupiah)
 Prognosa
s.d. 31 Proyeksi Perubahan
Komponen Desember TA 2019
TA 2018 (Rp)
Jml (Rp) %
(Rp)
1 2 3 4
A. Arus Kas Dari Aktivitas
Operasional
1. Surplus (Defisit) tahun
berjalan
2. Penyesuaian ke dasar kas
a. Biaya penyusutan
dan amortisasi
b. Kerugian penurunan
nilai
c. Pembayaran bunga
d. Dst..........
3. Perubahan aset lancar
a. Investasi jangka
pendek
b. Piutang usaha
c. Piutang lain-lain
d. Persediaan
e. Uang muka
f. Pendapatan yang
masih harus diterima

Arus Kas Bersih dari

Aktivitas Operasional
B. Arus Kas Dari Aktivitas
Investasi
Arus Kas Masuk
1.   Hasil penjualan
aset tidak lancar *)
2.   Hasil investasi
3.   Dst ..................
Arus Kas Keluar
1.   Perolehan aset
tetap
2.   Pembelian investasi
3.   Dst .............
 Arus Kas Bersih dari
Aktivitas Investasi
C. Arus Kas Dari Aktivitas
Pendanaan
Arus Kas Masuk
1.   Penerimaan
Pinjaman
2.   Dst ..........
Arus Kas Keluar
1.     Pembayaran
pinjaman
2.     dst..........
Arus Kas Bersih dari
Aktivitas Pendanaan
Kenaikan (Penurunan) Kas
Bersih
Kas dan Setara Kas Awal

Kas dan Setara Kas Akhir

D. Catatan Atas Proyeksi Laporan Keuangan

CATATAN ATAS LAPORAN KEUANGAN

 Proyeksi Tanggal 31 Desember 2019 dan Periode Tahun
Yang Berakhir Tanggal 31 Desember 2019

a. Penjelasan Atas Informasi-Informasi Keuangan

1) Kas dan setara kas, terdiri dari:
Prognosa
per 31
Proyeksi TA
Uraian Desember
2019 (Rp)
TA 2018
(Rp)
1 2 3
Kas di bendahara penerimaan
Kas di bendahara pengeluaran
Giro Bank.........
Giro Bank.........
Tabungan Bank........
Tabungan Bank........
Deposito Bank..........
Deposito Bank..........
Jumlah

2) Piutang Usaha, terdiri dari:

Prognosa
per 31 Proyeksi TA
Uraian Desember 2019
TA 2018 (Rp)
(Rp)
1 2 3
Piutang kepada.......
Piutang kepada.......
Piutang kepada.......
Jumlah

3) Dst..................
b. Penjelasan Atas Informasi Lainnya

.............................................................................................
.............................................................................................
........................................................................

BAB V
PENUTUP
A. Hal-Hal Yang Perlu Mendapat Perhatian Dalam
Implementasi Kegiatan Badan Layanan Umum Daerah
.............................................................................................
.............................................................................................
........................................................................

B. Kesimpulan
.............................................................................................
.............................................................................................
........................................................................

...................................,
......................2018

BLUD.............
Pemimpin BLUD

(.............................)