BERITA ACARA

SERTIFIKASI PELAKSANAAN PEKERJAAN

(Pertama / Kedua / Akhir)

Pada hari ini ……………tanggal……………….…bulan ………..……… tahun Dua Ribu ………, Kami
yang bertanda tangan di bawah ini (BPD, PK, KTID/ PDTI), telah melakukan peninjauan lapangan dan
pemeriksaan administrasi keuangan, berdasarkan rencana kegiatan pembangunan yang tercantum pada
Surat Perjanjian Pemberian Pekerjaan No. …………………………… dan disempurnakan melalui Berita
Acara Revisi kegiatan pembangunan, dilampiri laporan Realisasi Fisik dan Biaya sebagai data
pendukung, kecuali beberapa sub kegiatan pembangunan yang belum selesai:

Nama kegiatan : ………………..

Pagu dana kegiatan : ………………..
Sumber dana : ………………..
Lokasi kegiatan : ………………..

Desa ……………………. Kecamatan ………….. Kabupaten Demak dengan hasil:

TPK telah melaksanakan pekerjaan kegiatan pembangunan dengan kondisi dan status pekerjaan fisik pada
saat pemeriksaan sebagai berikut:
a. Kemajuan fisik pekerjaan ( ….% )
b. ………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………
d. ………………………………………………………………………………………
e. ………………………………………………………………………………………
Adapun administrasi pada saat pemeriksaan, dengan status penerimaan dan pengeluaran sebagai berikut:

1. Jumlah pagu dana kegiatan : Rp. _______________

a. Jumlah dana yang telah dicairkan : Rp.
b. Jumlah dana yang telah dipergunakan : Rp.
c. Saldo Kas di desa : Rp. 1
1
2. Jumlah dana swadaya masyarakat : Rp. _______________
a. Jumlah dana yang telah direalisasikan : Rp.
b. Jumlah dana yang belum direalisasikan : Rp.

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang melakukan sertifikasi pekerjaan,

BPD PK KPID/ PDTI

( ) ( ____________________ ) ( __________________ )

Mengetahui
Kepala Desa ………… Ketua TPK

( ) ( )