SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ........................................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................................
Nomor KTP : ........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menghibahkan sebidang tanah dan segala sesuatu yang ada diatasnya
dengan uraian sebagai berikut :

1. Letak Tanah :
Jalan : ............................................................................................................
RT. / RW. : RT. ............... / RW. ...............
Desa / Kelurahan : ............................................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................................
Kabupaten : Sabu Raijua

2. Batas - batas Tanah :

Sebelah Utara : Dengan ............................................................................................
Sebelah Timur : Dengan ............................................................................................
Sebelah Selatan : Dengan ............................................................................................
Sebelah Barat : Dengan ............................................................................................

3. Bidang tanah tersebut saya hibahkan kepada :

Nama : ............................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
Luas : ± ................. M2
Dihibahkan tahun : ..........................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
apabila di kemudian hari ternyata tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Hakim baik secara pidana maupun
perdata.

..........................., tanggal .................................

YANG MENERIMA HIBAH, YANG MEMBERI HIBAH,

Bermeterai
Rp. 6.000,-

________________________________ __________________________________

SAKSI – SAKSI :
1. Nama : ........................................... 2. Nama : ...............................................
Tpt/Tgl.lahir : ........................................... Tpt/Tgl.lahir : ...............................................
Pekerjaan : ........................................... Pekerjaan : ...............................................
Nomor KTP : ........................................... Nomor KTP : ...............................................
Alamat : ........................................... Alamat : ...............................................

Tanda Tangan : ........................................... Tanda Tangan : ...............................................

Mengetahui dan Membenarkan,

Kepala Desa/Lurah ..............................

______________________________
NIP.